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1、血液凈化的治療原理郁佩青腎功能衰竭急性腎衰各種創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病可逆或不可逆不可逆CRRT維持性血液凈化終末期腎病的發(fā)病率發(fā)病率150－250/PMP/年黑人>黃種人>白種人第一位是腎小球腎炎（44%）其次為糖尿?。?7.5%）終末期腎病原發(fā)病[2006年12月統(tǒng)計(jì)????????]在我國(guó)接受透析治療的患者每年18.7%速度遞增腎臟功能喪失------腎臟替代血液凈化80.91%腹膜透析16.16%腎臟移植腎臟功能喪失------腎臟替代血液凈化腹膜透析腎臟移植血液透析(HD）血液濾過(guò)（HF)血液透析濾（HD
2、F)血液灌流(HP)血漿置換(PE)CRRT血液凈化所需設(shè)備各類(lèi)血液凈化器（透析器、濾過(guò)器、灌流器血漿分流器）透析液、血路管、穿刺針或中心靜脈導(dǎo)管透析液監(jiān)護(hù)裝置其他設(shè)備：水處理裝置血液凈化作用清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和某些致病因子,清除抗體（移植受者體內(nèi)抗淋巴毒抗體）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡血液凈化治療的“四大”原理彌散對(duì)流吸附超濾清除小分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)清除水份彌散（血液透析）原理：溶質(zhì)通過(guò)濃度梯度自高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散作用:清除小分子物質(zhì)（<2000d）對(duì)流（血液濾過(guò)）原理:水通過(guò)膜大量
3、移動(dòng)時(shí)拖曵溶質(zhì)一起移動(dòng)，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程稱為對(duì)流作用:清除中分子物質(zhì)HF是模擬腎小球的濾過(guò)作用更接近人體生理功能吸附原理：依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等凈化器吸附與蛋白結(jié)合的毒素或炎癥介質(zhì)超濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負(fù)壓所形成的跨膜壓清除病人體內(nèi)多余的水分HF與HD區(qū)別作用原理不同HD的原理彌散清除小分子毒素HF的原理對(duì)流清除中分子毒素循環(huán)通路不同HD有二個(gè)循環(huán)：血液循環(huán)與透析液循環(huán)HF只有一個(gè)血液循環(huán)無(wú)透析液循環(huán)但需要輸入置換液人體腎小球40000-60000d保持水電解質(zhì)酸堿平衡人體腎臟濾過(guò)溶質(zhì)(分子量）尿素.肌酐.胍.酚
4、類(lèi)物質(zhì)<500(d):小分子物質(zhì)VitB12.?2微球蛋白500-2000(d):中分子物質(zhì)菊粉>2000(d):大分子物質(zhì)白蛋白69000(d)尿毒癥毒素分子量60-5000d低通透量<5000d半透膜{高通透量5000d<60000d透析器腎臟功能喪失------腎臟替代血液凈化腹膜透析腎臟移植血液透析(HD）血液濾過(guò)（HF)血液透析濾（HDF)血液灌(HP)血漿置換(PE)CRRT血液凈化治療血液凈化治療體內(nèi)肝素化血液凈化透析機(jī)（體外循環(huán)監(jiān)護(hù)裝置）體外循環(huán)血循環(huán)監(jiān)測(cè)透析液監(jiān)測(cè)空氣、動(dòng)靜脈壓透析液濃度、溫度、壓力、漏血血液透析適應(yīng)
5、癥：急慢性腎衰常規(guī)治療血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)并不作為慢性腎衰常規(guī)治療但必須是定期應(yīng)用降低與預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生有幫助降低PTH、改善鈣磷代謝紊亂、預(yù)防淀粉樣變更適合于：頑固性低血壓、高血壓心血管功能不穩(wěn)定患者治療置換液的成份ReplacementSolution提倡個(gè)性化配方！7/29/202128置換液補(bǔ)充方法前稀釋法（動(dòng)脈端輸液）后稀釋法（靜脈端輸液）后置換7/29/202130前置換避免了血液濃縮血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低2021/7/2931前置換（動(dòng)脈端輸液）缺點(diǎn)：1.由于置換液在濾器前輸入，血液被稀釋可
6、濾過(guò)溶質(zhì)的濃度降低清除率下降2.要達(dá)到與后置換相等效果，置換液用量要比后置換多2－3倍優(yōu)點(diǎn)：1.濾過(guò)物質(zhì)不易在濾膜上形成覆蓋層隨著濾過(guò)時(shí)間延長(zhǎng),不至于降低濾過(guò)率2.糾正電解質(zhì)效果佳后置換(靜脈端輸入）優(yōu)點(diǎn)：置換液在濾器后靜脈端輸入，濾過(guò)物質(zhì)清除率高，置換液量可減少缺點(diǎn):1.非濾過(guò)物質(zhì)如蛋白質(zhì)等易在濾膜上形成覆蓋物，使阻力增加，影響超濾率HF優(yōu)點(diǎn)一.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定1.血壓穩(wěn)定2.總末梢血管阻力增加3.脈搏平穩(wěn)4.降低腎素活性5.脫水耐受性好二.清除中分子物質(zhì)適應(yīng)癥1.有中分子毒素積聚者（嚴(yán)重皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)炎等等）2.心血管不穩(wěn)定，頑
7、固性高血壓、低血壓3.與血透相關(guān)的腹水4.亦有應(yīng)用HF治療急性腎衰、肝昏迷5.其他（低蛋白血癥、心包炎等）血液透析濾過(guò)（HemodiafiltrationHDF)血液透析濾過(guò)（HDF)原理通過(guò)彌散有效清除小分子物質(zhì)通過(guò)對(duì)流有效清除中分子物質(zhì)HDF治療方法治療時(shí)間每次3-4h血流量250-300ml/min交換置換液量18-20L/次透析液流量500-700ml/min可根據(jù)臨床需要設(shè)定脫水量?jī)?yōu)點(diǎn)HD、HF同時(shí)進(jìn)行，彌補(bǔ)了二者功能上的不足缺點(diǎn)心血管不穩(wěn)、心功能較差，透析中副反應(yīng)較多的患者還是比較適合用HF治療血液凈化治療——抗凝體外循環(huán)
8、抗凝方法肝素抗凝無(wú)肝素透析（出血傾向的患者）全身肝素化低分子肝素：首劑速碧林0.4/4h法安明5000u/4h普通肝素:首劑0.4-0.6mg/kg追加4-8mg/h首劑治療前靜脈推注——全身肝素化注意事項(xiàng)小劑量肝素和無(wú)
