資源描述：
《最新休克病例分析與討論(心內(nèi)科PPT課件)ppt課件.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、休克病例分析與討論(心內(nèi)科PPT課件)休克定義休克病例病因及分類鑒別（病例診斷與鑒別診斷）檢查與治療醫(yī)患溝通ConceptofShock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過(guò)程。D2：心臟彩超示升主動(dòng)脈增寬（39mm），左房增大44mm，三尖瓣中度關(guān)閉不全，估測(cè)肺動(dòng)脈壓60mmHg，左心功能減低；心電圖示心房顫動(dòng)、異常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改變、ST改變。
2、D3：肺動(dòng)脈CTA示左肺下葉動(dòng)脈及基底段各分支動(dòng)脈栓塞、慢支并肺氣腫。D4：竇性心律、異常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改變。其他相關(guān)檢查如圖：②入院后，繼續(xù)予以去甲腎上腺素初32ug/kg/h泵入、頭孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他對(duì)癥治療，D2加用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3結(jié)合肺CT及PCT調(diào)整抗生素為哌拉西林舒巴坦；病程中去甲腎上腺素漸減量D6至4.8-6.4ug/kg/h泵入。病程中患者咳痰不明顯，D3-D4有中度發(fā)熱，最高體溫38.5攝氏度左右，經(jīng)調(diào)整抗生素治療后體溫降
3、至正常，呼吸、血氧飽和度一直相對(duì)平穩(wěn)，經(jīng)口進(jìn)食，飲食可（復(fù)查血生化ALB無(wú)明顯下降），心率D2-D3為快速房顫，可達(dá)150次/分，予胺碘酮150mg靜推后300mg泵入維持10h，間斷靜推西地蘭等處理后目前心率60-80次/分，血壓維持在100/65mmHg左右。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜9
4、0mmHgShock？感染起病血壓60-50/40-30mmHg暈厥、血壓低時(shí)有心慌氣喘分類休克病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克心源性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克感染性休克低血容量性休克診斷休克：1.心源性休克2.感染性休克？冠心病心梗待排心律失常陣發(fā)性心房纖顫心功能Ⅳ級(jí)心肌炎待排慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┓蝿?dòng)脈高壓肺栓塞診斷及鑒別診斷依據(jù)心源性休克：①非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入院前肺CT提示支氣管擴(kuò)張并感染，慢支肺氣腫，肺動(dòng)脈高壓形成，肺高壓患者
5、血管內(nèi)膜抗血栓形成能力受損，考慮有慢性肺栓塞性可能，入院檢查證實(shí)了這一點(diǎn)；慢性肺栓塞又加重肺動(dòng)脈高壓，患者休克缺氧（缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要因素），進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致右心后負(fù)荷大----右心衰，患者入院腹部彩超提示肝臟稍大，劍下壓痛，均考慮臟器淤血，支持右心衰診斷。入院彩超三尖瓣返流，考慮右心室心室擴(kuò)大導(dǎo)致。右心室未及時(shí)糾正可通過(guò)室間隔影響左心，導(dǎo)致左心衰，患者入院后補(bǔ)液，心衰加重。②心肌源性：患者有長(zhǎng)期大量煙酒史，動(dòng)脈粥樣硬化可能，入院前后心電圖對(duì)比，考慮心電圖動(dòng)態(tài)變化，入院后
6、心肌鈣蛋白升高，3天后有逐漸下降，不排除心肌梗死可能，下壁心肌梗死易出現(xiàn)休克、心律失常。感染性休克：患者有發(fā)熱，入院時(shí)雖無(wú)膿毒血癥臨床表現(xiàn)（無(wú)多器官功能衰竭，無(wú)尿量減少，入院乳酸小于3mmol/l），但感染一直存在，從PCT結(jié)果可以看出，患者入院后患者血?dú)馓崾竞魤A代酸，乳酸升高，而且體溫再次升高大于38.3攝氏度，SIRS可能，調(diào)整抗生素后體溫正常，考慮合并有感染性休克可能。肺栓塞肺栓塞引起的暈厥常見(jiàn)于肺動(dòng)脈急性肺栓塞，因大面積肺栓塞導(dǎo)致心輸出量急劇降低，引起腦供血不足所致，為時(shí)短暫。呼吸常40
7、-50次/分。本例考慮慢性肺栓塞可能性大。輔助檢查：D二聚體敏感性高特異性差，急性PTE升高，其含量低于500ug/L有重要的排斥診斷價(jià)值。心電圖大多有非特異性異常。休克肺？休克時(shí)缺氧使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少，復(fù)蘇過(guò)程中如使用大量庫(kù)存血，則可形成肺微循環(huán)阻塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致MODS。心肌炎最常見(jiàn)的為病毒性感染。臨床表現(xiàn)取決于病變部位及廣泛程度。多數(shù)患者發(fā)病前1-3周有病毒感染的前驅(qū)癥狀。查體常有心律失常，以房性與室性期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。心率可增快與體征不相符?？沙?/p>
8、現(xiàn)心衰、心源性休克。輔助檢查：心電圖改變需與心肌梗死鑒別，可出現(xiàn)ST-T抬高，少數(shù)可有病理性Q波。超聲心動(dòng)圖可正常，也可顯示為左室增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，附壁血栓等。心肌損傷標(biāo)志物可有心肌肌酸激酶、肌鈣蛋白增高。非特異性炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、ESR增高），病毒學(xué)檢測(cè)對(duì)病因有提示作用，但不能作為診斷指標(biāo)。確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢，但僅限于重癥病例。COPD有慢阻肺病史20年，當(dāng)?shù)胤蜟T及入院后肺動(dòng)脈CTA都支持診斷。肺動(dòng)脈高壓：當(dāng)?shù)谻T及入院后心臟彩超支持診斷。肺栓塞：肺動(dòng)脈CTA支持診斷。低血容量性
