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1、最新心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室常見醫(yī)院感染的預(yù)防-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料心胸外科常見醫(yī)院感染心胸外科手術(shù)手術(shù)范圍及難度大手術(shù)時間長有創(chuàng)管道多常需采用人工材料（如補(bǔ)片）進(jìn)行病變修復(fù)、安置各種假體（如人工心臟瓣膜、人造血管等）或輔助裝置（如起搏器、心臟輔助泵等）——這些都可增加醫(yī)院感染機(jī)會。心胸外科術(shù)后醫(yī)院感染以肺部感染發(fā)生率最高另外膿胸、胸骨及縱膈感染、感染性心內(nèi)膜炎等較嚴(yán)重的感染都可成為心胸外科術(shù)后醫(yī)院感染。我院心胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染主要是肺部感染，其次為切口感染及菌血癥。心胸外科病人術(shù)后常見醫(yī)院感染預(yù)防心胸外科病人術(shù)后感染來源：手術(shù)室的污染占26%
2、監(jiān)護(hù)室的污染占41%患者自身病灶感染占33%。心胸外科病人術(shù)后感染預(yù)防：非感染手術(shù)最好在層流潔凈手術(shù)室進(jìn)行嚴(yán)格消毒嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)手術(shù)精確、可靠盡早拔管合理使用抗菌藥物。心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室常見醫(yī)院感染預(yù)防（一）下呼吸道感染下呼吸道感染最常見，在ICU病房中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是醫(yī)院感染防控的重點。VAP定義：是指患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣(me-chanicalventilation,MV)48h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染，VAP是危重患者機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。
3、來自國際醫(yī)院感染控制協(xié)會(INICC)的資料顯示,在醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性感染(device-associatedinfection)中,VAP高達(dá)47.7%。尤其在ICU,VAP約占醫(yī)院內(nèi)感染比例的三分之一。VAP危害：脫機(jī)困難住院時間的延長病死率升高醫(yī)療費用增加。VAP的診斷最重要，最有爭議性，尚無金標(biāo)準(zhǔn)采用肺組織微生物學(xué)檢查+病理學(xué)診斷被認(rèn)為是目前最為合理的診斷方法難以獲得感染部位的肺組織；不可能在肺炎的早期進(jìn)行；抗生素的初始經(jīng)驗治療將影響細(xì)菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括胸部X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)行性浸潤陰影和下述3項中
4、的兩項：(1)發(fā)熱>38℃；(2)膿性呼吸道分泌物；(3)血液白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L。診斷特異性不高,有時誤診率可達(dá)1/3——濫用廣譜抗生素治療——多重耐藥菌株產(chǎn)生。臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(CPIS)是一項綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)來評估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測患者需終止或調(diào)整抗菌藥物使用的評分系統(tǒng)，指標(biāo)共6項，總分12分，包括:體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合情況、X線胸片和痰培養(yǎng)。CPIS>6通常作為診斷肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，其敏感性為77%,特異性為42%。2005年美國胸科協(xié)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(
5、IDSA)指南建議應(yīng)用CPIS作為臨床診斷工具,以協(xié)助VAP的診斷和指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整。表3簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值分值體溫(℃)≥36.5且≤38.40≥38.5且≤38.91≥39.0或≤36.02血白細(xì)胞(mm3)≥4000且≤110000<4000或>110001氣道分泌物少量0中量1大量2膿性+1氧合指數(shù)(PaO2/FiO2mmHg)>240或存在ARDS0≤240且無ARDS2胸片無浸潤影0彌漫性(或斑片狀)浸潤1局限性浸潤2注:總分為10分,CPIS≥5分提示存在VAP(在機(jī)械通氣情況下)醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)
6、診斷采用不依賴于病原學(xué)結(jié)果的國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)診斷VAP，顯示了較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性（見表4）。如果同時選擇支氣管肺泡灌洗液(BALF)結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，NNIS診斷VAP的敏感性為84%，特異性達(dá)69%。表4肺炎診斷的NNIS臨床標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué):連續(xù)2次以上的胸片檢查,出現(xiàn)新的或進(jìn)展的和持續(xù)的滲出/空洞/實變(對無基礎(chǔ)心肺疾患的患者須1次胸片存在上述發(fā)現(xiàn))臨床特征:1.須具備以下1條①無其它原因可解釋的發(fā)熱,體溫>38℃；②血白細(xì)胞計數(shù)≥12×109/L或<4×109/L；③年齡≥70歲,無其它原因可解釋的意識障礙。2.至
7、少具備以下2條①新出現(xiàn)的膿痰或痰液性狀改變,或痰量的增加,或需要人工吸痰；②咳嗽、呼吸困難或呼吸急促的出現(xiàn)或加重；③有羅音或支氣管呼吸音；④氣體交換的惡化,氧需要量增加,通氣支持增加微生物學(xué)(可選)下列標(biāo)本1次陽性培養(yǎng)結(jié)果:血液、胸水、BAL或PSB定量培養(yǎng)、>5%經(jīng)BAL獲取的細(xì)胞內(nèi)含有病原菌VAP的預(yù)防1.加強(qiáng)呼吸機(jī)及其附件的管理A、直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品需滅菌或高水平消毒,并防止再污染。B、同一病人使用的呼吸機(jī)管路,包括連接管、濕化器等,更換間隔時間不宜過于頻繁。C、不同病人之間使用時,必須經(jīng)高水平消毒。D、呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械
8、部分滅菌或消毒需由醫(yī)學(xué)工程專業(yè)人員或在專業(yè)人員指導(dǎo)下定期實施。E、呼吸機(jī)送氣及出氣口端如使有過濾器,不同病人之間使用時應(yīng)更換或經(jīng)高水平消毒。VAP的預(yù)防1.加強(qiáng)呼吸機(jī)及其附件的管理F、濕化器用水要用無菌蒸餾
