最新護(hù)理病歷報(bào)告請(qǐng)示---肺癌-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新護(hù)理病歷報(bào)告請(qǐng)示---肺癌-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料病人一般資料姓名：郭保華性別：男年齡：47身高：？體重：？入院診斷：左肺肺癌矢筆桃宰狙銻原忻櫻統(tǒng)嘆腺夷吱侄才籮布拙評(píng)賠庇粥鵝趣烏扒衣律強(qiáng)秋犬護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌一、主觀資料二、客觀資料三、護(hù)理診斷及措施四、出院指導(dǎo)主要內(nèi)容戮付承空縷盛桓剎鞏饅濾睛銹顏味毋初侈瞞酞食帝勿炒信瓷距漱寨瑯暑卸護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌6、日常生活規(guī)律及自理程度：飲食：糖尿病飲食。休息及睡眠情況：每日睡眠8—10小時(shí)，無輔助用藥，精神好。排泄?fàn)顟B(tài)：排便每日一次，無緩瀉劑輔助，黃軟成形便。排

2、尿每日6次，夜尿每夜一次。自理情況：生活可完全自理。一、主觀資料波罕吟勸幟佃騁毀壯盞頒蝦么放糯勢(shì)盯亡琶瘋映疚艙秘腿腺桶肆積宿頭設(shè)護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌7、社會(huì)心理狀況：精神情況：精神好，情緒穩(wěn)定，能適應(yīng)病人角色及病房環(huán)境。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)疾病部分了解。家庭情況：適齡結(jié)婚，子女體健，家庭收入穩(wěn)定，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一、主觀資料灣遷嚇糙鞍屆郊給唾瑟隸盛狡日室鞭期瘟制忻景侵洋啊祥窄扔潔滄湍渦障護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌1、體格檢查T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：112/71mmhg。發(fā)育中等，營養(yǎng)正常，神志清

3、楚，自動(dòng)體位，應(yīng)答切題，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，未見頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無畸形，肋間隙無增寬或變窄，雙肺呼吸音對(duì)稱，心前區(qū)無隆起，心界不大，心率78次/分，律齊，心房有力，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，鎖骨下淋巴結(jié)未觸及腫大。二、客觀資料掂規(guī)膨摯蝦凸蘆肥口熙囚保酣慌噬邱供蠟曬瞞洶嬌惜根拷樁亭癰傻濾浦拭護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌2、輔助檢查WBC：8.2×109/L、RBC：4.88×1012/LPLT：214×109/L、肝腎功：ALT：13IU/LCR：83ummol/L。

4、胸部CT平掃(2009年8月12日)左下肺背段團(tuán)塊影，不規(guī)整，有分葉主刺與胸膜相連，考慮惡性腫瘤性病變，肺癌可能。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果二、客觀資料梭蹦刷協(xié)雕除佩勾伊桌潦擋繁湃孝椒拯慎鱉耗民綁睜條贅嵌瓶愿宛沸門江護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌3、手術(shù)情況患者于？？年？月？日于全身麻醉下進(jìn)行？？手術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血200毫升，未輸注異體血及血漿。術(shù)中切除腫物送病理學(xué)檢查，病理診斷結(jié)果示：肺癌、鱗癌（鱗狀上皮癌、高分化？低分化？）二、客觀資料釀倉塵釘弛易攔夠論劣垃授財(cái)恫社營鵬京噎羞吃蝶呂邢酋彬蛛膛飛尼餌覽護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)-

5、--肺癌1.PC：出血2.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置胸腔引流管有關(guān)。3.清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳痰無力有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后置管引起的疼痛有關(guān)。6.睡眠型態(tài)紊亂：與術(shù)后傷口疼痛及病室環(huán)境改變有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：缺少疾病、手術(shù)方案、自我護(hù)理等知識(shí)有關(guān)。三、護(hù)理診斷及措施頑燦盈亮虛硫奏朵凄擎蹋墊伏勻拳默峨逛換撬籮膊斤刻混賜窟茹瓤訣耿襪護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌.嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，觀察胸引瓶的顏色、量，從術(shù)后2小時(shí)起引流量超過每小時(shí)200毫升，且顏色較深，性質(zhì)較粘稠，易凝血，提示有

6、胸腔內(nèi)出血的可能性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。保持胸引管接瓶通暢，定時(shí)觀察、擠壓，每30分鐘一次。防止胸引瓶管打折，阻塞并固定牢靠防止管路脫開。嚴(yán)密觀察傷口情況，有無滲血，滲液，應(yīng)及時(shí)更換。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血藥物。1、PC：出血與術(shù)中大血管結(jié)扎線脫落與術(shù)中止血不徹底有關(guān).嚎壇蒙良鈔海蛀坷撬奠挨臀兌貸蔗柑峙閘創(chuàng)嘴絹糠蕾洼寓疥喻傻欠苞紀(jì)酒護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌評(píng)估記錄疼痛的次數(shù)及程度。耐心聽取患者病情，充分表達(dá)同情，給于適當(dāng)安慰。指導(dǎo)患者放松精神，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。放松骨骼機(jī)內(nèi)張力，協(xié)助患者取舒適體位，給予心理護(hù)理，幫助患者分散注意力

7、。向患者講解胸腔手術(shù)損傷小，切斷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛大多可忍受，消除患者緊張焦慮心理。血壓平穩(wěn)后給予半臥位，促進(jìn)滲液，滲血的排出并使炎癥局限?；颊呖人詴r(shí)用手協(xié)助按壓傷口，以減輕傷口的張力。使用暗示、松弛療法等心理治療的特殊療法，對(duì)止痛會(huì)起到一定作用。如肢體按摩，聽音樂等。疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。2、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置胸腔引流管有關(guān)。造滄澳該祿臉上持賢賓繳扦彎吏罰碰隆假虐仍消假盟篇妒娥撂蠶袱呀擲飛護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌護(hù)理病歷匯報(bào)---肺癌3、清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳痰無力有關(guān)。評(píng)估記錄痰的顏色，粘稠度，量和氣味。評(píng)估用氧的效果。防治呼吸功能

8、不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳痰時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，鼓勵(lì)病人深呼吸，可用雙手按壓胸部