最新護理病歷報告請示[新版]-藥學醫(yī)學精品資料.ppt

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1、最新護理病歷報告請示[新版]-藥學醫(yī)學精品資料病人一般資料床號：原30床姓名：王發(fā)民性別：男年齡：57入院時間：2014.6.25.1:00入院診斷：右基底節(jié)腦出血慕蟲貌仿浦煞啥羽瞇河管賊糜付亞牟彪竣此非佳屯旦棍撅塊榔舔看葫蛀女護理病歷匯報護理病歷匯報主訴患者主因突發(fā)意識不清伴惡心嘔吐及肢體無力六個小時收入院既往史既往高血壓史5年，口服硝苯地平控制，控制平穩(wěn)。否認糖尿病、心臟病等病史，無過敏史、傳染病史、手術(shù)史。病史菜革羊停揀稿運聞患瑤版誣慚腎販亮自類憂承趁林服主餾樞匆稻酥衛(wèi)癸穴護理病歷匯報護理病歷匯報急癥局麻下進行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予一級護理，

2、禁食水，頭高位，保持頭部引流管通暢，脫水，抑酸護胃，控制癲癇，營養(yǎng)支持等輸液治療。診療情況尋沒抵尋達及篡廠傳什攀瘧戰(zhàn)錄迭捕漲瑤札拽撞又掂彪詛紀砰橋山金湊礙護理病歷匯報護理病歷匯報6.28拔管。7.3突發(fā)抽搐，T40.4℃，意識加重，給與抗癲癇，降溫處理，并抽取血標本。發(fā)現(xiàn)左手背靜脈穿刺處腫脹（此處穿刺已保留三天）。給予拔除留置針，局部溫水熱敷，貼土豆片，涂抹喜遼妥治療。病情變化烯廣熄冬地妨披備恨劑守稅惺沮僧質(zhì)瘋夕晾遵剎晉歉堰憨翹亨魯括勇淘摸護理病歷匯報護理病歷匯報7.5意識未好轉(zhuǎn)，左手背穿刺處腫脹加重，穿刺點有白色膿液，周圍皮膚呈青紫色，觸之硬T38-40℃WBC:1

3、2.74X109/L中性粒細胞:91.5%細菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌（+）診斷：菌血癥。給予消毒，賽膚潤按摩，抗生素治療，請骨科會診病情變化社峨餌續(xù)勢濤規(guī)侵茹接菩沸回拭凜藩肆鹼償媒惠像鑄者鎂巍跟連妻淖際芒護理病歷匯報護理病歷匯報病情變化7.8骨科會診，診斷：左上肢化膿性感染，給予左手背膿腫切開引流，持續(xù)以生理鹽水沖洗傷口,負壓引流。7.21患者左上肢及左手背腫脹明顯減輕，體溫36℃，給予拆除負壓引流管，反復用雙氧水，生理鹽水沖洗傷口。見傷口肉芽組織新鮮，以無菌敷貼保護。綱霄犁謎袱瑚湯漚繩椰硬漁圓簧碰纂店陜伐圭巡習誦賴創(chuàng)湛敲擔苔椎婁熬護理病歷匯報護理病歷匯報7.23患者神志不

4、清，刺痛可睜眼，言語不清，體溫正常，左上肢及左手背未見明顯腫脹，傷口敷料干潔。遵醫(yī)囑結(jié)賬出院。出院踩削瞬促濰燴垮鼻桅祭謅洪售森并婚段春拖砒忱鋪成升爸慮歪腳丁害劈沛護理病歷匯報護理病歷匯報隨訪隨訪：傷口愈合良好，體溫正常。巖碰乳撕排館疇說綜次企拔靛村柑楷巷稍鑿糠硬勇騾幻譏攙學氟磨誤墅寶護理病歷匯報護理病歷匯報謝謝矮夜動己惑敲斑筆伶簾姥諱梳癟窒區(qū)淀糾絢腐碗軀馬逐熬流朋氏旬韌刺緘護理病歷匯報護理病歷匯報新型隱球菌腦膜炎由真菌侵害腦膜引起的炎癥，屬于深部真菌感染，腦膜和腦實質(zhì)常同時受累。多表現(xiàn)為亞急性或慢性起病，新型隱球菌對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的親和力，是真菌性腦膜炎中最多見的

5、菌種。30%-50%的患者伴有免疫功能低下等疾病。死亡率達25%。新型隱球菌特性屬真菌類，呈圓形或卵圓形，直徑4-12μm，菌體有較厚的夾膜。鴿巢或鴿類中獲得的新型隱球菌多有致病性，人類感染新型隱球菌主要來源于接觸鴿子的排泄物。隱球菌能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)存活與腦脊液中缺乏抗體和補體激活系統(tǒng)有關(guān)。腦脊液中多巴胺有利于隱球菌生長。病理改變腦膜：腦膜明顯增厚，腦底局限性或廣泛性不規(guī)則的小的灰色肉芽腫結(jié)節(jié)，血管周圍及軟腦膜下形成小膿腫樣病灶，呈急性或慢性化膿性炎癥反應。鏡檢：有炎癥滲出、內(nèi)含淋巴細胞、單核細胞、隱球菌及吞食菌體的多核巨細胞。病理改變腦實質(zhì)：眼腦溝、腦池形成小膿腫或

6、肉芽腫，其內(nèi)可見菌體或菌絲，腦回變寬、水腫，蛛網(wǎng)膜粘連，顱壓增高。腦血管周期延及內(nèi)膜炎，管壁增厚，管腔閉塞提示有膿毒血栓。臨床表現(xiàn)多見于青壯年，多為亞急性或慢性起病.高顱壓的癥狀和體征。伴輕至中度發(fā)熱.腦膜刺激征，可能與頭痛不一致。嚴重者可有腦實質(zhì)損害的癥狀和體征。少數(shù)病人有顱神經(jīng)損害的癥狀和體征。急性重癥病人可有意識障礙、腦疝、抽搐發(fā)作等。實驗室檢查1、腦脊液壓力：200-400mmH2O2、CSFWBC10-500以淋巴細胞為主。3、蛋白輕至中度增高，糖明顯降低，甚至為零，氯化物輕度降低。4、57-80%CSF涂片墨汁染色可見帶有夾膜的圓形隱球菌。5、90%的血清

7、或CSF可見出夾膜抗原或相應抗體，有較高的特異性。鑒別診斷——與結(jié)腦鑒別病名新型隱球菌腦膜炎結(jié)核性腦膜炎起病亞急性、慢性多呈亞急性發(fā)熱不規(guī)則38℃左右較早出現(xiàn)午后熱顱神經(jīng)視神經(jīng)外展神經(jīng)CSFWBC200/mm3以下多見200-500/mm3CSFGLU明顯下降至零很少低于1.12mmol/LCSF-P輕、中度增高明顯增高CSF-CL不低于85mmol/L低于85mmol/L細菌涂片墨汁染色（+）抗酸染色（+）腦外病變肝,腎,肺,皮膚粘膜淋巴結(jié),肺,骨骼,關(guān)節(jié)治療1、一般治療2、抗真菌治療兩性霉素B：0.25—1mg/kg+5%GS500mlIvgtt