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1、根性與能力之根性心臟瓣膜病[定義]指由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全。相關(guān)問題：1．常見瓣膜病變種類：·風濕性心臟瓣膜炎及瓣膜病·老年性退行性心瓣膜病·缺血性心臟病引起的急性瓣膜損害·先天性：二葉式主動脈瓣二尖瓣、主動脈瓣脫垂二、三尖瓣裂缺等·已有瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的再損傷3．心臟雜音復習：主要瓣膜雜音及其相關(guān)問題————————————————————出現(xiàn)時期開關(guān)瓣雜音性質(zhì)心音強弱震顫累及腔室———————————————————————二狹舒
2、張期開隆隆樣S1增強有左房及后二閉收縮期關(guān)吹風樣S1減弱無左室及后主狹收縮期開噴射樣S2增強無左室及后主閉舒張期關(guān)嘆氣樣S2減弱有左室及后——————————————上圖表要點：①首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時是“開”還是“關(guān)”瓣；②明確各瓣膜的聽診位置；③“關(guān)閉不全”只有在關(guān)瓣時才表現(xiàn)，“狹窄”在開瓣時體現(xiàn)；④關(guān)閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強。二尖瓣狹窄[一般概念]①常見病因：·風心病為最常見原因·2/3為女性·風濕熱2年及以上發(fā)生·基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并關(guān)閉不全②狹窄與分度：正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2·輕度狹窄：瓣口面積1.5--2.0cm2·中度狹窄：瓣口面積1
3、.0—1.5cm2·重度狹窄：瓣口面積<1.0cm2[分型]1．隔膜型：2．漏斗型：1．隔膜型：·只累及瓣膜，并無明顯孿縮·瓣膜彈性好，少有關(guān)閉不全·左心室不擴大·S1亢進，伴開瓣音·首選二尖瓣球囊成型術(shù) （球囊擴張術(shù)）2．漏斗型：·累及瓣膜、檢索、乳頭肌等·瓣膜彈性差，一般均伴關(guān)閉不全·S1減弱·二尖瓣置換術(shù)[病理生理]1．左房代償期：·為早期，輕度狹窄·跨瓣壓差<20mmHg，左房平均壓<25mmHg·臨床除心臟雜音外，可無明顯癥狀和體征[病理生理]2．左房失代償期（左房衰竭期）：·中重度狹窄·跨瓣壓差>20mmHg， 左房平均壓>25mmHg·明顯左房壓升高、肺淤血、 肺動脈高壓·有明
4、顯臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)發(fā)生機制：↗肺淤血、肺水腫—類似急慢性左心衰竭左房衰竭↘肺動脈高壓、右室肥厚—右心衰竭↗升高的左房壓后向性傳遞二狹肺動脈高壓→肺小動脈反應(yīng)性收縮產(chǎn)生的主要原因→肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變↘反復肺部感染及過勞[臨床表現(xiàn)]1．癥狀：·呼吸困難：類似急慢性左心力衰竭·咯血：滲出—血痰；血管破裂—大咯血；肺水腫—粉紅色泡沫痰·咳嗽：·聲嘶：擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)[臨床表現(xiàn)]2．體征：·二尖瓣面容·特征性雜音·肺動脈高壓表現(xiàn)·肺動脈擴張的嘆氣樣舒張早期雜音—GrahamSteell雜音·S1亢進及開瓣音[檢查]·X線胸片：左房大、肺淤血征象·ECG：二尖瓣型P波·心臟超聲：
5、確診手段。M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運動”切面：直觀·心導管：測壓—腔室壓、 跨瓣壓、 肺毛細血管嵌入壓[診斷]·特征性雜音·相關(guān)臨床表現(xiàn)·心臟超聲確診[并發(fā)癥]·心房顫動·急性肺水腫·血栓栓塞·感染性心內(nèi)膜炎·右心力衰竭·肺部感染[治療]1．一般治療2．并發(fā)癥處理3．臨床次根治及根治術(shù)·次根治：內(nèi)科介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù)為首選外科二尖瓣分離術(shù)：直視、閉視分離術(shù)·根治：瓣膜置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全[一般概念]·多病因·包括器質(zhì)性及相對性關(guān)閉不全·根據(jù)其急慢性常見原因為：慢性 急性慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因：·風心病、·二尖瓣脫垂、·冠心病、·不明原因腱索斷裂、·老年退行性鈣化、·感染
6、性心內(nèi)膜炎、·先天性裂缺、·各種原因所致的左心室顯著擴大等。急性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因：·腱索斷裂、·創(chuàng)傷性二尖瓣結(jié)構(gòu)損害、·人工瓣膜損壞等[病理生理]·單純性二閉的肺淤血、 肺動脈高壓發(fā)生較晚·左心力衰竭發(fā)生亦較晚， 但發(fā)生后則進展迅速[臨床表現(xiàn)]·肺淤血+左心排血量降低+后期的肺動脈高壓右心力衰竭·特征性雜音[檢查]·X線：隨病程進展可有各腔室擴大、 肺淤血表現(xiàn)·ECG：·心臟超聲：確診手段半定量反流程度測定：輕度反流：最大射流面積<4cm2中度反流：最大射流面積=4–8cm2重度反流：最大射流面積>8cm2·其他：[診斷]·特征性雜音·相關(guān)臨床表現(xiàn)·心臟超聲確診[治療]1．一般治療2．
7、并發(fā)癥處理3．臨床次根治及根治術(shù)·次根治：二尖瓣修復術(shù)·根治：瓣膜置換術(shù)—目前趨向于早期手術(shù)主動脈瓣狹窄[病因]·風心病·先天性畸形二葉式主動脈瓣先天性主狹·老年退行性鈣化的主狹·其他[病理生理]·正常成人主動脈瓣口面積≥3.0cm2當主動脈瓣口面積減少一半時，仍可無跨瓣壓差 當主動脈瓣口面積≤1.0cm2時跨瓣壓差顯著·嚴重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血機制：室壁肥厚、收縮壓增高及射血時間延長心肌毛細血管密度相對
