腦血管病的高血壓管理策略

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腦血管病患者的血壓管理廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳漢水 Page?2缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價(jià)值04腦出血急性期的血壓管理03 卒中10大可控危險(xiǎn)因素中高血壓危害最大INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89 卒中急性期降壓是否合理的生理學(xué)觀點(diǎn)分歧反對(duì)者的觀點(diǎn)支持者的觀點(diǎn)SaverJL.JAMA.2014Feb5;311(5):469-70早期降壓可能因?yàn)榫植咳毖斐赡X動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損進(jìn)而減少側(cè)枝循環(huán)，并進(jìn)一步增加腦梗死面積降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化，預(yù)防并發(fā)心肌損傷并加速向長期抗高血壓治療的過度 CATIS研究中國急性缺血性卒中患者降壓治療研究單盲，盲化終點(diǎn)、隨機(jī)臨床研究納入4071例伴收縮壓升高的急性缺血性卒中(48小時(shí))患者，隨機(jī)分為降壓治療組(n=2038)和對(duì)照組(n=2033)治療組24H降低10%-25%收縮壓，7天降壓目標(biāo)≤140/90mmHg。一級(jí)終點(diǎn)：隨機(jī)化后14天或出院死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合終點(diǎn)HeJ，etal.JAMA.?2014Feb5;311(5):479-89. CATIS研究：缺血型腦卒中患者急性期降壓治療不增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)HeJ，etal.JAMA.?2014Feb5;311(5):479-89.死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪14天或出院)死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪3個(gè)月)終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.93P=0.98 CATIS研究結(jié)論對(duì)于急性缺血型腦卒中患者，降壓治療并不能改善預(yù)后對(duì)于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生急性期(48小時(shí)內(nèi))啟動(dòng)降壓治療是安全的，不會(huì)增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)HeJ，etal.JAMA.?2014Feb5;311(5):479-89. SCAST研究隨機(jī)，安慰劑對(duì)照，雙盲試驗(yàn)2029例來自九個(gè)北歐國家146個(gè)招募中心，18歲以上，急性卒中(30小時(shí))(缺血性或出血性)且收縮壓≥140mmHg的患者被隨機(jī)分配到坎地沙坦或安慰劑(1:1)，坎地沙坦第1天劑量4mg,3-7天劑量16mg,隨訪6個(gè)月研究終點(diǎn)：心血管復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS評(píng)分評(píng)估卒中預(yù)后情況SandsetEC，etal.Lancet.?2011Feb26;377(9767):741-50. SCAST研究3年長期隨訪結(jié)果:急性卒中患者使用坎地沙坦治療無顯著獲益SCAST：3年結(jié)果終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡SandsetEC，etal.Lancet.?2011Feb26;377(9767):741-50. SCAST研究結(jié)論SCAST研究3年隨訪結(jié)果顯示2組在血管事件上沒有顯著性差異，盡管在降壓治療組有輕度獲益傾向，死亡結(jié)果則完全中立研究顯示卒中急性期沒有應(yīng)用坎地沙坦常規(guī)降血壓的指征 卒中急性期：血壓管理尚存爭議Stroke.2013Jan31.[Epubaheadofprint].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(02):146-153.AHA/ASA2013年缺血性卒中早期管理指南血壓升高并適合進(jìn)行rtPA溶栓者，應(yīng)使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg；血壓急劇升高又不接受纖維蛋白溶解者，合理的降壓目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)將血壓降低15%；若非24小時(shí)內(nèi)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，則不需要降壓治療。 2014中國急性缺血性卒中診治指南 最新研究和指南對(duì)于卒中急性期血壓管理帶來的臨床指導(dǎo)意義卒中急性期降壓治療無心血管獲益，但是也不會(huì)增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，所以卒中急性期血壓降壓治療是安全的，可以用于溶栓之前的血壓控制急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度的原則只有當(dāng)收縮壓大于185mmHg或舒張壓大105mmHg，才推薦開始降壓治療，且降壓幅度應(yīng)小于15%最新研究和指南帶來的臨床指導(dǎo)意義 卒中急性期血壓升高的多機(jī)制：腦組織缺血3h時(shí)，大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓反射性升高。既往高血壓病史低氧的生理反應(yīng)顱內(nèi)壓增高膀胱充盈卒中應(yīng)激心理緊張?zhí)弁锤邷刈渲泻蟮那楦姓系K 血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg時(shí),腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應(yīng)。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg時(shí),便失去了保護(hù)性效應(yīng)（上下浮動(dòng)10～20mmHg） 平均動(dòng)脈壓降低至60mmHg以下時(shí),腦血流量就會(huì)顯著減少,引起腦組織的血液灌注不足，導(dǎo)致腦功能障礙；但當(dāng)平均動(dòng)脈壓>160mmHg時(shí),可因毛細(xì)血管壓過高而引起腦水腫，甚至危及生命。因此應(yīng)根據(jù)平均動(dòng)脈壓進(jìn)行血壓的合理調(diào)整。Bayliss效應(yīng) 多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為按照卒中的自然病程，在發(fā)病4-10d后血壓有自然下降的趨勢，其中2/3的患者可在發(fā)病1周后血壓恢復(fù)至卒中前水平。腦梗死急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平，保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立。 Page?18缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價(jià)值04腦出血急性期的血壓管理03 HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0140%ACCORD試驗(yàn)：強(qiáng)化降壓進(jìn)一步減少卒中40%強(qiáng)化降壓（SBP<120mmHg）常規(guī)降壓（SBP<140mmHg）ACCORD試驗(yàn)再次證實(shí)，降壓可以減少卒中發(fā)生，強(qiáng)化降壓SBP<120mmHg獲益更多。NEnglJMed2010;362:1575-85.每年卒中發(fā)生率（%） ACTION研究回顧性分析：血壓控制率越高，心腦血管事件發(fā)生率越低主要療效終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)血壓控制率事件發(fā)生率（%）事件發(fā)生率（%） PROFESS研究：卒中患者血壓控制最佳收縮壓或?yàn)?20～140mmHg35個(gè)國家695個(gè)中心20330例患者JAMA,2011,306:2137-2144.11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對(duì)照(95%CI:0.95-1.28)(95%CI:1.07-1.41)(95%CI:1.83-2.37)(95%CI:1.07-1.56)<120mmHg(n＝1919)120~130mmHg(n＝3982)130~140mmHg(n＝6004)140~150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.4 SPS3研究：不同降壓目標(biāo)值對(duì)腔隙性腦卒中預(yù)后的影響8個(gè)國家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化（收縮壓<130mmHg,n=1501)平均隨訪3.7年一級(jí)終點(diǎn)：所有卒中復(fù)發(fā)二級(jí)終點(diǎn)：認(rèn)知下降、大血管事件／死亡SPS3?StudyGroup.Lancet.?2013Aug10;382(9891):507-15. SPS3研究：強(qiáng)化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)常規(guī)降壓組強(qiáng)化降壓組隨訪時(shí)間(年)所有卒中復(fù)發(fā)率(%)常規(guī)降壓組強(qiáng)化降壓組常規(guī)降壓組:2.77%強(qiáng)化降壓組:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.08 缺血性卒中或TIA患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低近20％，盡管并沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強(qiáng)的減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是我國腦卒中的重要病因在我國，33%-50%腦卒中和50%以上TIA存在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄美國每年腦卒中或TIA的病例中，僅10%由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄診斷治療專家共識(shí) 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)性卒中降壓治療的爭議如果在主要的顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生重度狹窄或閉塞，特別是在側(cè)支循環(huán)已經(jīng)發(fā)生代償不足，腦組織已經(jīng)處于低灌注狀態(tài)情況下，仍然進(jìn)行降血壓治療，將會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生缺血性損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)ICAS患者降血壓應(yīng)慎重，應(yīng)使血壓維持在一個(gè)較高的水平，以維持一定的腦灌注壓。伴有高血壓的ICAS病例，應(yīng)進(jìn)行降血壓治療，是降血壓治療的適應(yīng)證。降壓治療不但能延緩ICAS的發(fā)展，而且能降低發(fā)生ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中在急性期過后出現(xiàn)高血壓，也應(yīng)該進(jìn)行降血壓治療伴有高血壓的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及相關(guān)性缺血性腦卒中的降血壓治療 美國卒中二級(jí)預(yù)防指南據(jù)此推薦顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄卒中患者血壓目標(biāo)值2011AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2011AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50%-99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者長期維持BP＜140/90mmHg可能是合理的(IIb類，B級(jí)證據(jù))對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50%-99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者推薦BP＜140/90mmHg和高強(qiáng)度他汀治療(I類，B級(jí)證據(jù)) 2014AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南：卒中和TIA患者的目標(biāo)血壓值KernanWN,etal.?Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.缺血性卒中或TIA患者應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg以下腔隙性卒中患者應(yīng)將收縮壓控制在130mmHg Page?29缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價(jià)值04腦出血急性期的血壓管理03 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率●血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動(dòng)態(tài)過程，早期血腫擴(kuò)大常見，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)?Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者基線CT掃描1小時(shí)內(nèi)血腫明顯增大BrottT,etal.Stroke.1997;28:1–5. 血腫擴(kuò)大的時(shí)間●血腫擴(kuò)大多發(fā)生在發(fā)病后3~6h，3h內(nèi)最常見，6h后相對(duì)較少，24h后罕見，部分患者發(fā)生時(shí)間不明。-FrontNeurol.2012May25;3:86-Stroke.1997Jan;28(1):1-5.殼核出血丘腦出血腦葉出血>33%growthinICHvolume ATACH（2004-2008）快速降壓試驗(yàn)（2004-2006）INTERACT1（2005-2007）INTERACT2（2005-2007）StudyDesignNoofCasesInclusionCriteriaInterven-tionOutcomes604042839Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacystudy,open-labelProspectiveRandomized,Parallelassignment,safety,efficacystudy,open-labelProspectiverandomized,multicenter,parallel-assignment,safety,open-labelICHonCT<6hofonsetSBP≥170mmHgGCS≥8ICHonCT<6hofonsetSBP150–220mmHgICHonCT<6honsetSBP150–220mmHgPatientsrandomizedto3tiersofSBPReductionwithIVNicardipine：170–200mmHg、140–170mmHg、110-140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV：Control:BP≤180mmHgIntensivetherapy:BP≤140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV：Control:BP≤180mmIntensivetherapy:BP≤140mmHgstandardtreatmentMAP110–130mmHg；aggressiveBPloweringMAP<110mmHgTargettreatmentgoalsmaintainedfor18–24hpostictus.SafetyandtolerabilityachievedTargettreatmentgoalsmaintainedfor24hsafetyandtolerabilityachieveddeathanddependencyphysicalfunctiononthemodifiedRankinScale42ICHonCT<8hofonsetADAPT（2010-2012）75ICHonCT<24honsetSBP≥150mmHgRandomizedto2groupsviaIV：SBP＜150mmHgOrSBP＜180mmHgProspective,Single-center,randomized,Single-blindedstudyProspectiverandomizedSafety/Efficacy?StudyParallel?assignmentOpen?LabelHEratesat24hAclinicaldeclinewithin48h；HEratesat24h 2015AHA/ASACompanyLogo 2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南對(duì)于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后。（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）對(duì)于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容） 2014中國腦出血診治指南應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測。（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） Page?36缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價(jià)值04腦出血急性期的血壓管理03 氟哌噻噸(Flupentixol)0.5mg美利曲辛(Melitracen)10mg黛力新基本信息有效成分 目前已經(jīng)有專利研究表明：通過與一種五羥色胺１Ａ受體拮抗劑聯(lián)合給藥可以加強(qiáng)氟苯氧丙胺、芬拉可新、米那西蘭和度洛可賽停在增加五羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺，特別是五羥色胺有效性方面的作用美國禮來公司的經(jīng)典抗抑郁藥百憂解與其公司抗精神分裂藥奧氮平聯(lián)用發(fā)現(xiàn)，能夠同時(shí)提高突觸間隙多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，因而，不僅能夠提高治療抑郁的有效率且能夠提高治療抑郁的起效時(shí)間藥物的增效作用黛力新的兩種成分，氟哌噻噸和美利曲辛正符合了最新的研究方向，小劑量的抗精分藥物和抗抑郁藥物聯(lián)合，共同提高5-HT、DA和NE的含量，達(dá)到迅速起效治療抑郁的作用 突觸后膜D1受體氟哌噻噸大劑量小劑量突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用部位作用結(jié)果作用結(jié)果作用部位作用結(jié)果黛力新核心藥理作用基礎(chǔ)藥理 拮抗NEα2受體抑制NE重吸收突觸間隙NE含量解除α2受體對(duì)5-HT神經(jīng)元細(xì)胞的抑制拮抗5-HT受體阻斷5-HT重吸收突觸間隙5-HT含量黛力新能夠同時(shí)作用于DA能、NE能、5-HT能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時(shí)提升DA、NE、5-HT3種單胺類遞質(zhì)在突觸間隙的含量。用藥3-5天內(nèi)迅速起效拮抗D2受體促進(jìn)DA的合成與釋放突觸前膜儲(chǔ)存DA的囊泡中含有NE突觸間隙DA含量黛力新核心藥理作用三種遞質(zhì)相互作用 心血管疾病患者中心理障礙的軀體表現(xiàn)胸痛焦慮可以引起胸痛，此時(shí)抗心肌缺血的藥物不一定有用，而抗焦慮藥物治療常會(huì)有效果。胸悶和氣急Morris等對(duì)主訴胸悶氣促的心內(nèi)科患者隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其中86.9%有顯著的煩躁、焦慮癥狀，其中1/3的患者經(jīng)常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，伴有心動(dòng)過速、大汗，甚至肢體發(fā)抖，按心衰治療并不能有效終止發(fā)作，加用抗焦慮抑郁藥物后可快速緩解癥狀。高血壓和心動(dòng)過速焦慮、緊張、恐懼的患者，由于釋放兒茶酚胺增多，可表現(xiàn)為間歇性高血壓或心動(dòng)過速，如果僅針對(duì)高血壓或心動(dòng)過速治療，常得不到滿意的效果，加用抗焦慮藥物有助于癥狀的改善。 黛力新結(jié)合常規(guī)降壓藥物治療原發(fā)性高血壓療效顯著結(jié)論：黛力新結(jié)合常規(guī)降壓藥物治療原發(fā)性高血壓療效顯著，并減少抗高血壓藥物的用量，明顯緩解焦慮抑郁情緒及其它軀體癥狀。周伯榮等.抗焦慮抑郁藥物對(duì)更年期女性高血壓患者的協(xié)助治療.中華高血壓雜志2007,15（1）:53-56 Thanks！