第六篇+第五章+再生障礙性貧血

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再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)第六篇血液系統(tǒng)疾病第五章孫漢英,鄭邈 1.掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改變3.了解再障發(fā)病機(jī)制講授目的和要求 講授主要內(nèi)容AA的定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 獲得性骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分為非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）或稱溫和型AA（moderateaplasticanemia,MAA）再生障礙性貧血的定義 病因發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學(xué)因素：氯霉素、苯放射線免疫異常 發(fā)病機(jī)制1.造血干/祖細(xì)胞缺陷CD34＋細(xì)胞↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微環(huán)境損傷骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)差血竇破壞 3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷Th1細(xì)胞、CD8＋T抑制細(xì)胞↑CD25＋T細(xì)胞、γδTCR＋T細(xì)胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑ 臨床表現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，顱內(nèi)出血危險(xiǎn)重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕 實(shí)驗(yàn)室檢查SAA呈重度全血細(xì)胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／LNSAA:達(dá)不到SAA的程度一、血象 外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高 NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少 SAA多部位增生重度減低，巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象 SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低 SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見(jiàn)造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣 正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢 三、發(fā)病機(jī)制檢查CD4＋／CD8＋T細(xì)胞↓,Th1:Th2T細(xì)胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑骨髓細(xì)胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷MDS，或AA發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾病骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強(qiáng)陽(yáng)性溶血檢查均陰性 診斷標(biāo)準(zhǔn)全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值↓一般無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨髓多部位增生↓骨髓活檢造血組織↓除外引起全血細(xì)胞減少的疾病 舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗(yàn)陽(yáng)性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽(yáng)性蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽(yáng)性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細(xì)胞↓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 骨髓增生異常綜合征（MDS）(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見(jiàn)幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類(lèi)巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象）4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見(jiàn)的有5q-，-7,+8等5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少 MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞 巨核系病態(tài)造血淋巴樣小巨核細(xì)胞 1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-綜合征5.難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD）6.MDS不能分類(lèi)WHO2000年MDS分類(lèi) RAS骨髓象 治療1．支持治療預(yù)防感染防止出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血2．對(duì)癥治療控制感染護(hù)肝藥物 ALG／ATG:馬ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天環(huán)孢素A：3～5mg/(kg·d)注意肝、腎損害其他：甲潑尼龍3.免疫抑制治療 雄激素治療康力龍2mgtid安雄40mgtid造血生長(zhǎng)因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治療 5.造血干細(xì)胞移植40歲以下無(wú)感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植 獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對(duì)清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)維持治療是必需的。對(duì)免疫抑制治療無(wú)效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇再障治療的進(jìn)步一方面受移植整體技術(shù)改進(jìn)的影響，尤其是相合無(wú)關(guān)移植，同時(shí)也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對(duì)啟動(dòng)抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入 重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有相合同胞供體干細(xì)胞移植沒(méi)有強(qiáng)化免疫抑制治療治療反應(yīng)沒(méi)有有相合無(wú)關(guān)干細(xì)胞移植 復(fù)習(xí)思考題1.再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)及再障分型的診斷依據(jù)2.再障的治療原則和措施3.簡(jiǎn)述血象三少的鑒別診斷