picc和鎖骨下靜脈置管在顱腦損傷患者中的應(yīng)用

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1、綜述探究PICC和鎖骨下靜脈插管在顱腦損傷患者中的應(yīng)用摘要：顱腦損傷無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都很常見，發(fā)生率占損傷的20%，僅次于四肢傷，但病死率和致殘率則居首位，準(zhǔn)確及時(shí)的處理是救治取得效果的關(guān)鍵，良好而有效的靜脈通道建立是救治病人成功的重要保證。探究經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)和鎖骨下靜脈插管在顱腦損傷患者中的應(yīng)用及利弊，對(duì)今后的臨床工作具有指導(dǎo)意義。關(guān)鍵詞：PICC鎖骨下靜脈插管顱腦損傷重型顱腦損傷患者由于長(zhǎng)期昏迷需要反復(fù)多次靜脈輸入甘露醇、高滲液、抗生素、高營(yíng)養(yǎng)液等藥物,而這些藥物均會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致組織滲液、血管損傷、靜脈炎,甚至靜脈壞死；同時(shí)重度顱腦損

2、傷患者多存在意識(shí)障礙，如外周靜脈輸液,常不利于對(duì)患者進(jìn)行翻身、清潔等各項(xiàng)護(hù)理工作；進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)時(shí)也不利于其肢體行外周靜脈輸液；后期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)也存在外周輸液肢體活動(dòng)不便的問(wèn)題；由于重癥患者多會(huì)有躁動(dòng)期,外周靜脈輸液會(huì)因四肢頻繁躁動(dòng)導(dǎo)致輸液針脫落或藥物外滲等情況發(fā)生,不利于外周血管的保護(hù)[1,2]。為保護(hù)患者上肢血管網(wǎng),避免反復(fù)穿刺外周靜脈給患者帶來(lái)的痛苦,減輕藥物對(duì)外周靜脈的破壞,臨床上常采用深靜脈置管以解決上述的各項(xiàng)問(wèn)題，保證搶救及治療效果。探究PICC和鎖骨下靜脈插管在顱腦損傷患者中的應(yīng)用，不僅對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)意義，而且也是對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。1、PICC和鎖骨下靜

3、脈插管外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)是由外周靜脈穿刺插管,其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[3]，適用于以下病人:(1)需要中長(zhǎng)期輸液而外周表淺靜脈不好；(2)腸外營(yíng)養(yǎng)；(3)抗生素、高滲透壓溶液或化學(xué)藥物的長(zhǎng)期治療[4]。鎖骨下靜脈穿刺由于操作簡(jiǎn)單、快捷、易行，適用于急危重癥的搶救［5］，除可以建立可靠的輸液通道外，還可以進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、安裝臨時(shí)心臟起搏器等多種用途［6］。2、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀6很早以前，PICC就已在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用，近年來(lái),國(guó)內(nèi)應(yīng)用PICC也日漸增多

4、,有關(guān)PICC的資料顯示[7]，PICC不僅提供了一種可靠有效的靜脈輸液途徑,避免多次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦,有效保護(hù)好血管而且操作簡(jiǎn)單,置管成功率高,安全,留置時(shí)間長(zhǎng),不需換管,節(jié)省時(shí)間和人力，是一項(xiàng)安全有效,推廣性強(qiáng)的護(hù)理技術(shù)。而鎖骨下靜脈的解剖標(biāo)志明顯，管腔直徑達(dá)2cm，血管常處于充盈狀態(tài)，較易穿刺成功且穿刺操作者都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選拔和培訓(xùn),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,嚴(yán)格操作規(guī)程,并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[8],加上導(dǎo)管穿刺后易固定且不影響患者活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上廣泛應(yīng)用[9]。鎖骨下靜脈穿刺更因其位置固定，靜脈粗大，不易癟陷,血液流量大,而在急救中被應(yīng)用[10]。因二者留置時(shí)間均較長(zhǎng)，

5、在快速大量補(bǔ)液的同時(shí)可以減少藥物對(duì)血管的刺激，保護(hù)患者的血管等優(yōu)點(diǎn)，故臨床上也常用于神外顱腦損傷患者補(bǔ)液，靜脈營(yíng)養(yǎng)等。3、PICC和鎖骨下靜脈插管在顱腦損傷患者中的應(yīng)用比較由于顱腦損傷患者起病急，病情變化大，患者在術(shù)中術(shù)后都可能會(huì)出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥,輕者造成神經(jīng)功能缺失,重者危及患者的生命[11]，因此快速正確的救治方案，對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)有至關(guān)重要的作用。臨床常常選擇PICC和鎖骨下靜脈穿刺，二者利弊可從以下幾方面比較說(shuō)明：3.1、操作時(shí)間的比較據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，PICC置管平均操作時(shí)間為12min，鎖骨下靜脈穿刺術(shù)經(jīng)過(guò)改良,大約15min內(nèi)完成[13]。

6、而臨床上常在5到10min內(nèi)完成，靜脈通道的快速建立使得大量脫水藥能夠及時(shí)的輸入，降低了患者的顱內(nèi)壓，從而有效地防止了腦疝的形成。3.2、穿刺成功率比較PICC置管是從外周的貴要靜脈、頭靜脈或正中靜脈置入,穿刺時(shí)在直視下進(jìn)行,穿刺危險(xiǎn)性小，對(duì)穿刺體位的要求較低,護(hù)士容易操作,穿刺成功率高[14,15]。但鎖骨下靜脈是看不見、摸不著的,熟練了解局部解剖關(guān)系[16,17]是保證穿刺成功最重要的前提條件。由于鎖骨下靜脈穿刺是盲穿,危險(xiǎn)性大,對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)要求很高[18],穿刺的成功與否，與患者體位、穿刺點(diǎn)、方向、角度、深度的選擇均有直接關(guān)系［19］，與PICC相比較，成功率略低

7、。63.3、流速比較在顱腦損傷患者救治過(guò)程中，常需大量快速補(bǔ)液，有研究表明[20]，PICC導(dǎo)管最大流速為275ml/h，鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管總流558ml/h,單腔流速分別為240ml/h和318ml/h，在實(shí)際工作中,250ml20%甘露醇必須在15~30min內(nèi)輸完才能起到降顱壓的作用,緊急時(shí)要靜脈推注以快速降顱壓來(lái)改善腦疝。故從流速方面比較，鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于PICC。3.4、并發(fā)癥比較PICC導(dǎo)管置入血管內(nèi)40~60cm,導(dǎo)管細(xì)長(zhǎng),而鎖骨下靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)僅10~15cm,導(dǎo)管相對(duì)粗短,由于顱腦損傷患者常用靜脈營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)