初級(jí)護(hù)師-外科護(hù)理學(xué)第三十二章　胰腺疾病病人的護(hù)理

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初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)第三十二章　胰腺疾病病人的護(hù)理　　　　第一節(jié)　解剖生理概要　?。ㄒ唬┙馄省　≈饕裙芙伺c膽總管匯合成壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，胰腺和膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。　?。ǘ┥硗夥置谝纫撼煞炙?、碳酸氫鹽和消化酶（脂肪酶和胰蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶等）內(nèi)分泌B細(xì)胞胰島素A細(xì)胞胰高糖素D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素　　第二節(jié)　急性胰腺炎　　——節(jié)日病，男的容易得　　（一）病因及病理膽道疾病我國(guó)最常見(jiàn)，共同通道學(xué)說(shuō)。飲酒及飲食占30%病理單純性（水腫性）胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)出血壞死性（重癥）胰腺及其周?chē)M織出血壞死　　　?。ǘ┡R床表現(xiàn)——男左女右腹痛主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常飽餐和飲酒后突然發(fā)作，為左上腹劇痛，呈持續(xù)性，可放射至　　　　　　第6頁(yè)

1初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)左肩、左腰背部，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)惡心/吐劇烈且頻繁，嘔吐物為胃十二指腸液，常與腹痛相伴隨，吐后痛不緩解腹膜炎腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯，排氣便停止▲水腫性胰腺炎多局限于上腹部，常無(wú)肌緊張▲壞死性腹部壓痛明顯，伴肌緊張、反跳痛，腸鳴音減弱或消失腹脹初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由于腹膜炎、麻痹性腸梗阻所致，排氣排便停止　?。ㄈ┹o助檢查指標(biāo)臨床特點(diǎn)意義血淀粉E1～2h開(kāi)始增高，8～12h標(biāo)本最有價(jià)值，24h最高峰，持續(xù)1-3d，4-5d恢復(fù)診斷本病的重要檢查，其高低與病情不平行（首選）尿淀粉E12～24h開(kāi)始增高，48h達(dá)高峰，維持5～7日，下降緩慢-脂肪酶24h開(kāi)始升高，持續(xù)5～10日較晚就診者其值有助診斷血鈣降低，表出血壞死性胰腺炎重型者可降至2.0mmol/L以下，預(yù)后不良血糖升高，提示胰腺壞死（補(bǔ)）-白細(xì)胞多數(shù)升高-　?。ㄋ模┢渌鼨z查影像學(xué)X線無(wú)意義B超胰腺腫大CT胰腺腫大腹腔穿刺外觀穿刺液血性混濁（血性腹水的顏色深淺可反映嚴(yán)重程度），可見(jiàn)脂肪小滴淀粉酶穿刺液淀粉酶若明顯＞血清淀粉酶（嚴(yán)重）　　（五）治療原則★治療原則解痙止痛，抑制胰液分泌，補(bǔ)足血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止和治療并發(fā)癥抑制或減少胰液分泌禁食多數(shù)病人需要禁食1～3天，減少胃酸與食物刺激胰液分泌胃腸減壓明顯腹脹的病人應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓，減輕嘔吐與腹脹藥物抑酸（拉唑首選，非替丁了）、抑制腺體分泌（生長(zhǎng)抑制素，如施他寧，用于重癥胰腺炎）、抑制胃腸分泌（可用抗膽堿藥物如阿托品）　　解痙鎮(zhèn)痛6542＋哌替啶，不可用嗎啡（引起Oddi括約肌痙攣）抗生素酌情使用抗生素，以防感染抗休克輸全血、血漿、白蛋白或血漿代用品電解質(zhì)極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)抑制胰酶活性可用抑肽酶靜脈滴注手術(shù)必要時(shí)手術(shù)　　　　　　第6頁(yè)

2初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　?。┳o(hù)理措施疼痛護(hù)理禁食、胃腸減壓減少對(duì)胰腺的刺激體位屈膝側(cè)臥位（膝蓋彎曲、靠近胸部）藥物哌替啶＋阿托品等營(yíng)養(yǎng)支持較輕者少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)嚴(yán)重者早期應(yīng)禁食和胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥急性腎衰記出入量術(shù)后出血止血藥胰腺或腹腔膿腫術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊可能是胰瘺腹壁滲出或引流管引流出無(wú)色透明的腹腔液腸瘺明顯的腹膜刺激征，糞便內(nèi)容物流出　　　　第三節(jié)　胰腺癌及壺腹部癌　　一、胰腺癌　　（一）病理及臨床表現(xiàn)病理大體分型胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌組織分型導(dǎo)管細(xì)胞癌多見(jiàn)臨表最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀上腹痛和上腹飽脹不適胰頭癌最主要的癥狀黃疸，呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢，大便呈陶土色其它癥狀食欲不振、腹脹、乏力和消瘦　?。ǘ┹o助檢查及治療實(shí)驗(yàn)室CAl9-9最常用的輔助診斷和隨訪項(xiàng)目影像學(xué)B超可發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊CT顯示腫瘤部位及與之毗鄰器官的關(guān)系，判斷腫瘤能否切除ERCP直接觀察十二指腸乳頭部的病變，并能活檢PTC造影后置管引流膽汁可減輕黃疸，但會(huì)引起膽漏治療原則手術(shù)未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行Whipple術(shù)輔助放化療，免疫治療等　?。ㄈ┳o(hù)理措施術(shù)前飲食高蛋白、高糖、低脂和豐富維生素的飲食，有黃疸者補(bǔ)VitK腸道準(zhǔn)備術(shù)前1日給流質(zhì)并口服抗生素術(shù)后胰瘺腹痛＋腹脹＋發(fā)熱＋腹腔引流液淀粉酶↑；處理：持續(xù)引流＋皮膚涂氧化鋅膽瘺發(fā)熱、腹痛＋引流膽汁樣液體；預(yù)防與處理：保持T形管引流通暢　　　　　　第6頁(yè)

3初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)出血1～2日內(nèi)出血因凝血、滲血和結(jié)扎脫落所致；1～2周后發(fā)生因胰液、膽汁腐蝕以及感染所致膽道感染進(jìn)食后平臥易發(fā)生，預(yù)防進(jìn)食后宜坐15～30分鐘　　　　　　二、壺腹部癌　　（一）病理、臨表、輔助檢查、治療病理組織類(lèi)型腺癌最多見(jiàn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移比胰頭癌晚，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝臨床表現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重上腹痛早期可出現(xiàn)，后期出現(xiàn)背脊痛膽囊增大無(wú)痛性膽囊腫大輔助檢查PTC顯示膽總管下端的阻塞部位ERCP可活檢確診B超提供早期進(jìn)一步檢查線索治療手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)　?。ǘ┳o(hù)理措施　　1.監(jiān)測(cè)生命體征　　2.預(yù)防肝腎綜合征　　長(zhǎng)期黃疸病人常有肝、腎功能障礙，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行保肝治療（支鏈氨基酸類(lèi)等）。保證尿量每小時(shí)在30～50ml以上?！　?.其它同胰腺癌護(hù)理　　【例題】　　急性胰腺炎患者尿淀粉酶與血清淀粉酶描述正確的是　　A.兩者同時(shí)增高　　B.尿淀粉酶先增高　　C.血清淀粉酶先增高　　D.尿淀粉酶不增高　　E.尿淀粉酶持續(xù)增高??『正確答案』C『答案解析』急性胰腺炎患者血清淀粉酶先增高?！　』颊吲?，44歲。膽石癥患者。今餐后1小時(shí)突發(fā)惡心、嘔吐，腹痛，抽搐。腹痛位于上腹正中，為持續(xù)性刀割樣，陣發(fā)性加劇，向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝可使疼痛減輕。查血淀粉酶680U/L，患者抽搐的原因最可能是　　　　　　第6頁(yè)

4初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　A.低血糖　　B.低血鈣　　C.高血糖　　D.高血鉀　　E.低血氯??『正確答案』B『答案解析』膽石癥患者查血淀粉酶680U/L說(shuō)明患者患胰腺炎，胰腺炎的患者會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥，所以患者抽搐的原因最可能是低血鈣?！　〖毙猿鲅獕乃佬砸认傺谆颊卟粫?huì)出現(xiàn)　　A.腹痛　　B.腹脹　　C.手足抽搐　　D.低血糖　　E.休克??『正確答案』D『答案解析』急性出血壞死性胰腺炎患者為高血糖。　　急性胰腺炎常見(jiàn)的病因不包括　　A.膽石癥　　B.大量飲酒　　C.急性脂肪肝　　D.暴飲暴食　　E.膽道蛔蟲(chóng)??『正確答案』C『答案解析』急性胰腺炎的常見(jiàn)病因?yàn)槟懯Y和膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食等?！　』颊吣?，53歲。鞏膜輕度黃疸1周。近2個(gè)月來(lái)感覺(jué)上腹部不適及隱痛，食欲減退和消瘦明顯。血清膽紅素368μmol/L，堿性磷酸酶升高；B超示胰頭部有一3cm×2cm包塊，膽總管輕度擴(kuò)張；CT示胰頭部占位。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后護(hù)理措施錯(cuò)誤的是　　A.保持各種引流管通暢，觀察引流液的量和顏色　　B.給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂飲食　　C.密切觀察腹部體征變化，防止吻合口瘺　　D.持續(xù)氧氣吸入，鼓勵(lì)患者腹式呼吸　　E.嚴(yán)格記錄出入量，維持水電平衡??『正確答案』B『答案解析』術(shù)后一般禁食2～3日，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?！　.暴飲暴食　　B.遺傳因素　　C.膽汁反流　　D.慢性肝炎　　E.循環(huán)障礙　　1.與急性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)的是??『正確答案』A『答案解析』暴飲暴食與急性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)?！　　　　　〉?頁(yè)

5初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　2.與肝硬化的發(fā)病有關(guān)的是??『正確答案』D『答案解析』慢性肝炎與肝硬化的發(fā)病有關(guān)?！　?.與原發(fā)性肝癌的發(fā)病有關(guān)的是??『正確答案』D『答案解析』慢性肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)病有關(guān)。　　患者男，42歲，飽餐后出現(xiàn)腹部腰帶狀疼痛并向腰背部放射，伴惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎?！　?.根據(jù)患者的表現(xiàn)，病變部位在　　A.胰頭右上腹　　B.胰頸　　C.胰體腹部正中　　D.胰尾左上腹　　E.全胰　　??『正確答案』E『答案解析』急性胰腺炎累及全胰為腰帶狀疼痛并向腰背部放射?！　?.對(duì)患者疼痛的護(hù)理錯(cuò)誤的是　　A.應(yīng)用抗胰酶藥物　　B.禁飲食，胃腸減壓　　C.變換體位，按摩背部　　D.應(yīng)用嗎啡等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物　　E.應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物??『正確答案』D『答案解析』急性胰腺炎患者禁用嗎啡，嗎啡可使Oddi括約肌痙攣，加重疼痛?！　　　　　〉?頁(yè)