膽脾胰腺

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膽道疾病

1正常解剖與聲像圖膽道膽囊膽管肝內(nèi)膽管肝外膽管

2膽囊——位于肝臟面右縱溝前部，膽囊窩內(nèi)體表投影——右上腹腹直肌外緣與肋弓交界

3形態(tài)：多數(shù)呈梨形分部：底、體、頸膽汁：無回聲區(qū)

4肝內(nèi)膽管——與門脈及肝動脈伴行，二級以上膽管聲像圖上不顯示

5分段：分上、下兩段上段：PV主干前方易顯下段：氣體干擾不易顯內(nèi)徑：一般小于0.6cm膽總管

6與門靜脈長軸垂直的切面是評估膽總管極為優(yōu)越的切面。該切面的門靜脈、膽總管和肝動脈呈“米老鼠”征。

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8儀器的選擇：實時超聲儀，探頭頻率3.5MHz。病人準備：①禁食8h以上②胃腸、膽道X線造影之前③腸氣干擾重者灌腸排便后檢查。體位：右前斜位；仰臥位；坐位或站位。掃查方法

9急性膽囊炎病理單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎臨床表現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇并有右上腹壓痛和肌緊張墨非氏征陽性

10聲像圖表現(xiàn)膽囊增大壁增厚，“雙邊影”膽囊內(nèi)出現(xiàn)回聲——積膿超聲墨非征+膽囊結(jié)石穿孔時，膽囊壁局部缺損，周圍積液

11超聲介入在急性膽囊炎臨床治療中的應用經(jīng)皮膽囊穿刺置管術(shù)：引流膽汁、緩解膽囊內(nèi)壓力、減輕癥狀

12可為急性膽囊炎的后遺癥，也可為原發(fā)的慢性炎癥。常合并膽囊結(jié)石，二者互為因果關(guān)系。囊壁增厚，纖維組織增生，炎性細胞浸潤，肌肉纖維萎縮，膽囊收縮功能減退。病因及病理慢性膽囊炎

13第一階段，膽囊形態(tài)、大小可無明顯異常，或壁稍增厚，內(nèi)有結(jié)石。第二階段，膽囊常腫大，壁增厚，較重者可呈雙邊影，膽囊腔內(nèi)可出現(xiàn)瘀積的膽汁，常合并膽囊結(jié)石，膽囊功能不全。第三階段，增殖型膽囊炎示膽囊壁顯著增厚，>1.5cm；萎縮型膽囊炎示膽囊縮小，囊腔變窄，內(nèi)充滿結(jié)石，呈“WES征”。聲像圖表現(xiàn)

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15膽囊結(jié)石病理以原發(fā)性、色素性居多發(fā)病率為50-87%膽囊結(jié)石與膽囊炎互為因果臨床表現(xiàn)膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型癥狀夏科氏三聯(lián)征——疼痛、發(fā)熱、輕度黃疸

16聲像圖表現(xiàn)典型結(jié)石三大主征：強回聲團聲影隨體位移動

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18充填型結(jié)石：囊壁、結(jié)石、聲影三合征（WES征）。膽囊頸部結(jié)石：注意觀察提高檢出率。泥沙樣結(jié)石：注意改變體位。膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁常增厚，內(nèi)見強回聲斑，伴“慧星尾”征，改變體位時不移動。非典型結(jié)石超聲表現(xiàn)

19不典型結(jié)石

20病因及病理病因尚不清，80％-100％合并膽囊結(jié)石。大多為腺癌。常侵犯膽總管，引起阻塞性黃疸；也常直接侵犯肝臟，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。膽囊癌

21聲像圖表現(xiàn)膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)實質(zhì)回聲團——小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實塊型。彩色多普勒血流顯像：腫塊內(nèi)血流豐富，為高速高阻型血流。轉(zhuǎn)移征象：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、腹腔淋巴結(jié)腫大。

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24鑒別診斷膽囊壁良性病變：慢性膽囊炎、腺肌增生癥、腺瘤、息肉等。膽囊腔內(nèi)病變：泥沙樣結(jié)石、膽泥等。腫塊內(nèi)高速血流信號，是鑒別瘤樣膽泥和膽囊壁良性病變的有效方法。

25膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石強回聲團伴聲影。遠端膽管可有擴張。

26肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)為膽道梗阻與炎癥表現(xiàn)。強回聲團伴聲影。梗阻遠端膽管擴張。

27肝外膽管癌直接征象：乳頭型、團塊型、階段或狹窄型。間接征象：膽道擴張、肝大、肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為進行性加重的無痛性黃疸。

28※阻塞性黃疸的鑒別診斷阻塞性黃疸：由膽道系統(tǒng)阻塞而引起的黃疸。超聲檢查有助于確定：膽道有無阻塞及程度阻塞的部位阻塞的性質(zhì)（病因）

29（一）膽道梗阻的超聲表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張：(1)肝內(nèi)膽管內(nèi)徑>3mm者；(2)輕-中度肝膽管擴張——肝內(nèi)膽管腔擴張，與伴行的門脈支形成“平行管征”。(3)重度擴張時，膽管擴張呈樹狀或“放射狀”、“叢狀”。肝外膽管擴張：(1)正常人肝外膽管上段內(nèi)徑≤6mm，膽管內(nèi)徑為7-10mm為輕度擴張，>10mm為顯著擴張。(2)膽管擴張，與伴行門脈呈“雙筒獵槍征”。——肝內(nèi)外膽道擴張

30肝內(nèi)膽管腔擴張，與伴行的門脈支形成“平行管征”

31膽管擴張呈樹狀或“放射狀”、“叢狀”

32膽管擴張，與伴行門脈呈“雙筒獵槍征”

33（二）膽道梗阻的部位判斷

34梗阻部位的判斷：(1)膽總管擴張——膽道下端梗阻(2)肝內(nèi)膽管或左、右肝管僅一側(cè)擴張——肝門部梗阻(3)膽囊腫大——其下端梗阻，膽囊不大——其上端梗阻(4)僅膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管均正?！懩夜茏枞蚰懩冶旧淼牟∽?。(5)膽總管和胰管均擴張——十二指腸壺腹水平發(fā)生阻塞

35梗阻病因的診斷：90%以上是膽管結(jié)石、胰頭部腫瘤和膽管癌。應注意結(jié)石與腫瘤的鑒別。（三）膽道梗阻的病因判斷

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37膽管結(jié)石與腫瘤的鑒別膽管結(jié)石多呈形態(tài)較規(guī)整的強回聲團，后方有聲影，與膽管壁之間分界清楚，膽管壁平直完整。軟組織腫瘤多為等回聲或弱回聲團，形態(tài)不規(guī)整，后方無聲影，無移動性，與膽管壁分界不清、無界限或膽管壁強回聲線殘缺、不平整。

38胰腺疾病

39胰腺后方：腹主動脈、下腔靜脈；兩側(cè)為左、右腎胰頭：右側(cè)為肝右葉胰尾：左側(cè)為脾門右前方：GB、GBD、PV前方：胃、小網(wǎng)膜囊胰尾：未端位于脾門脾靜脈是胰腺體尾的界標胰腺解剖與正常聲像圖

40胰腺與周圍血管的關(guān)系

41胰腺的形態(tài)：頭、頸、體、尾四部，超聲常顯示頭、體、尾胰腺大?。汉?.5~2.5cm，超聲一般只測量厚度測量方法：取下腔靜脈前方測量胰頭，腹主動脈/SMA前方測量胰體，脊柱左緣測量胰尾

42胰腺的探測方法檢查前準備：空腹、備水500--800ML體位：常用：仰臥位、側(cè)臥位儀器：2.5--5.0MHz頻率的探頭方法：檢查時，探頭放在臍上橫切、縱切、斜切（具體據(jù)胰腺的位置、形態(tài)及走向而定）

43正常胰腺的聲像圖表面光滑，大小形態(tài)正常實質(zhì)回聲均勻，呈稍強回聲與周圍臟器比較：腎竇>胰腺>肝>脾>腎實質(zhì)主胰管內(nèi)徑<0.2cm

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45急性胰腺炎臨床急腹癥：腹痛+并發(fā)癥+生化改變輕型----水腫型，恢復好重型----出血壞死型，死亡率高達25%--40%膽系疾病及酗酒、暴食是主要的誘因

46間接聲像胰腺周圍弱回聲——水腫、滲出膽系異常腹水、胸水胰腺區(qū)呈氣體強反射直接聲像胰腺增大回聲減低

47均勻低弱回聲（水腫型）強弱不均勻（壞死型）

482.2cm胰腺增大，回聲不均胰頭周圍低回聲區(qū)

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50腹水，膽囊結(jié)石

51通常由于急性胰腺炎反復發(fā)作。胰腺可輕度腫大或縮小。胰腺輪廓不清,邊緣不規(guī)整,與周圍組織分界不清。胰腺實質(zhì)回聲增強，點狀、條索狀，分布不均。胰管擴張，囊狀、串珠狀，內(nèi)可見結(jié)石。可有假性胰腺囊腫。膽系的異常。慢性胰腺炎

52慢性胰腺炎回聲增強急性胰腺炎回聲減低

53胰管呈串珠狀擴張胰腺縮小

54主胰管擴張，胰管內(nèi)結(jié)石形成假性囊腫

55膽管輕度擴張

56真性囊腫----較少見又分為：先天性囊腫、潴留性囊腫、寄生蟲性囊腫及增生性囊腫。假性囊腫----較多見，多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎及胰腺損傷后。胰腺囊腺瘤、囊腺癌。胰腺囊性占位病變

57真性囊腫

58假性囊腫常出現(xiàn)在急性胰腺炎后形態(tài)不規(guī)則壁厚內(nèi)可見分隔，囊液透聲差

59胰體尾

60脾v肝總A

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63體重下降3個月超過4.5kg年齡超過35歲持續(xù)性腹痛超過4周厭食一般情況差胰腺癌臨床發(fā)病上升趨勢。不容易發(fā)現(xiàn)。死亡率高，手術(shù)5年存活率<1%，所以早期診斷很重要。出現(xiàn)以下癥狀應引起重視

64胰頭癌占2/3（57-62%）胰體尾癌占25-33%，全胰癌占0-8%。超聲表現(xiàn)：1、胰腺內(nèi)腫物：胰內(nèi)腫物是診斷胰腺癌的最直接的依據(jù)，小于2cm的腫瘤多為均勻低回聲，圓形，與正常組織無明顯界線，無包膜，后方回聲衰減不明顯。隨腫瘤增大腫塊內(nèi)回聲不均勻程度增加，部分可有鈣化、液化、或呈高回聲改變，腫物境界不清，呈浸潤狀生長，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲衰減。

652、胰腺大小的改變：胰腺局限性腫大常見，胰頭前后徑大于2.5cm，胰體尾前后徑大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈彌漫性增大。腫瘤小于2cm時，胰腺增大可不明顯。3、胰腺輪廓和邊緣的改變：腫瘤較小時胰腺輪廓改變不明顯，較大時胰腺形態(tài)異常，輪廓不清，與周圍器官境界消失。

663、胰管不同程度均勻擴張，內(nèi)壁平滑。當腫瘤侵犯胰管時可閉塞。如腫瘤位于胰頭部，且副胰管通暢，胰管內(nèi)徑可正常。4、膽管擴張：胰腺癌和腫大的淋巴結(jié)浸潤或壓迫膽總管，引起膽道梗阻，膽管擴張。超聲可見擴張的膽總管中斷于胰腺的低回聲腫物內(nèi)。5、胰周血管的壓迫和侵犯：

677、周圍器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指腸、胃、脾、膽囊等，器官表面的正常漿膜界面消失。8、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胰周淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部低回聲。一般認為1cm以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大可能性大。9、胰腺后腹膜增厚：腹膜后組織回聲減低，脾靜脈背側(cè)到腸系膜的垂直距離大于0.7cm。表明腹膜后神經(jīng)叢和腸系膜根部受侵犯。

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71胰尾腫瘤--SPV受壓移位、變細

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76膽道擴張

77周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

78肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

79脾臟疾病

80脾是人體最大的淋巴器官。似蠶豆狀，位于左側(cè)8-11肋腋前線至腋后線間。脾靜脈于脾門處由3-6條靜脈支匯合而成，屬門靜脈系，直徑5-8cm。脾臟超聲解剖

81儀器的選擇：實時超聲儀，探頭頻率3.5MHz。病人準備：無特殊準備。體位：右側(cè)臥位；仰臥位。掃查方法

82正常脾臟長徑：8-12cm厚徑（脾門厚）：3-4cm寬徑：5-7cm

83副脾

84彌漫性脾腫大急性和亞急性感染性疾病。慢性感染。門靜脈高壓癥。血液病。代謝性疾病。結(jié)締組織病。病因

85診斷標準：脾門厚>4cm下緣超過肋緣線脾長徑>11cm

86脾破裂真性脾破裂：脾實質(zhì)與被膜的破裂。表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，大量出血可引起出血性休克。體檢可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)移動性濁音。出血量少時可無明顯臨床癥狀。中央性脾破裂：包膜完好，是脾實質(zhì)深部的破裂，易形成較大的血腫。包膜下脾破裂：包膜完好，為包膜下脾實質(zhì)的破裂，形成包膜下血腫。本型臨床上易漏診，并可能發(fā)生繼發(fā)性包膜破裂，引起與真性脾破裂相同的臨床表現(xiàn)。

87真性脾破裂

88中央性脾破裂

89包膜下脾破裂

90謝謝！