2.周圍血管和淋巴管疾病(7年制)

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血管外科的基本問題武漢大學中南醫(yī)院血管外科譚最

1血管外科的基本問題血管疾病的檢查方法（一）無損傷檢查技術1、多普勒聽診器：測定動脈血流頻移信號節(jié)段性肢體血壓測定2、彩色多普勒超聲：狹窄分為①正常②20%③20~49%④50~99%⑤完全閉塞3、光電容積描記儀2

2血管疾病的特殊檢查1、放射性核素檢查：131I纖維蛋白和99mTc尿激酶2、MRA3、CTA4、DSA、靜脈造影5、血管鏡3

3血管疾病的藥物治療（一）抗凝血療法1、適應證：治療和預防血栓性疾病，術中和術后預防血栓形成，急性肺栓塞、心肌梗塞、腦動脈血栓形成或栓塞，DIC，視網膜血栓疾病4

42、禁忌證：出血性疾病或出血傾向，高血壓腦病或腦溢血，潰瘍病出血或咯血，DIC纖溶亢進期，妊娠初3個月或最后3周，大手術后5

53、抗凝血藥物（1）肝素：調節(jié)指標全血凝固時間，劑量為1mg/kg·6h，對抗用魚精蛋白。（2）低分子量肝素，如速避凝0.4ml皮下注射。（3）華法令：2.5~5mg/d，對抗用維生素K，新鮮血、血漿或凝血酶原復合物。6

6（二）抗血小板療法阿司匹林，潘生丁，低右，噻氯匹啶，PGE1和PGI2。（三）溶栓療法：鏈激酶，重組鏈激酶，尿激酶，rt-PA，各種蛇毒注射劑。7

7（四）血管擴張藥和其他藥物治療1、α受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，氫化麥角堿2、β受體興奮劑：芐丙酚胺，苯氧丙酚胺3、作用于小動脈平滑肌藥：煙酸、罌粟堿、已酮可可堿、丁咯地爾、尼莫地平、尼卡地平4、丹參、西洛他唑，其他降脂藥，中藥8

8血管腔內治療（一）動脈瘤的腔內治療：1、胸、腹主動脈瘤的腔內治療：條件，方法，優(yōu)點，預后2、其他血管瘤腔內治療：鎖骨下動脈、頸動脈、肱動脈、髂動脈、腘動脈9

9（二）動脈閉塞性疾病的腔內治療1、PTA2、動脈硬化斑塊機械性切除術：Simpson切除導管、Kensey導管、Auth旋切器、TEC旋切導管3、低頻高能超聲治療動脈血栓和斑塊10

10（三）血管損傷、動靜脈瘺以及靜脈腔內治療：鋼圈栓塞、腔內支架、腔內移植物治療損傷性AVF和假性動脈瘤，治療布加綜合征，經頸靜脈肝內門體分流，腔靜脈濾網預防下肢深靜脈血栓脫落引起的肺栓塞。11

11血管疾病的病理改變狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關閉不全12

12臨床表現(xiàn)疼痛1、間歇性：活動：間歇性跛行體位：動脈，靜脈溫度2、持續(xù)性：動脈性靜息痛；急性，慢性靜脈性靜息痛：早期，后期炎癥及缺血壞死性靜息痛腫脹1、靜脈性：凹陷性，曲張，色素，潰瘍2、AVF：局部腫脹，皮溫，震顫雜音3、淋巴性：象皮腫13

13感覺異常：1、沉重：A，V2、異樣感覺：A：麻木，麻痹，針刺或蟻行V：腫脹，皮膚感覺減退皮溫改變：與肢體血流量相關，A，V，AVF，指背比較測溫，皮溫計，變溫帶色澤改變：1、正常和異常色澤：淡紅色，蒼白或發(fā)紺2、指壓性色澤改變：動脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺后指壓無改變提示不可逆壞死3、運動性色澤改變：動脈供血不足4、體位性色澤改變14

14形態(tài)改變：1、動脈形態(tài)改變：①搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質地：粥樣硬化或炎癥時，動脈呈屈曲狀，增硬和結節(jié)2、靜脈形態(tài)改變：曲張，AVF，炎癥時硬結，皮膚粘連腫塊：1、搏動性腫塊：動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤2、無搏動性腫塊：淺靜脈擴張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤營養(yǎng)性改變：1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙2、潰瘍或壞疽：動脈性：肢體遠側；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽3、肢體增長變粗：先天性AVF15

15血管損傷病因：①直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術或血管腔內操作；鈍性：擠壓、挫、外來壓迫②間接損傷：創(chuàng)傷造成動脈強烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷病理：①血管連續(xù)性破壞②血管壁損傷③熱力造成的血管損傷④繼發(fā)性病理改變：血栓形成，血腫，假性動脈瘤，損傷性AVF16

16臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)：①確診：動脈搏動消失伴肢體遠端缺血；搏動性出血；進行性或搏動性血腫②擬診：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經損傷癥狀；休克③靜脈損傷：無動脈損傷，骨折或嚴重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動性血腫輔助檢查：①無損傷檢測：監(jiān)聽或記錄遠端動脈信號，單相低拋物線波形—近端動脈阻塞；無舒張期末逆向血流波—近端AVF②血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍③術中檢查：辯認血管壁損傷的程度和范圍17

17治療1、急救止血：創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時間；血管鉗鉗夾止血2、手術處理：⑴止血清創(chuàng)：修剪已損傷無活力的血管壁，清除血栓⑵處理損傷血管：主干動脈靜脈需積極修復，非主干動脈靜脈可結扎，修復方法：①側壁縫合術②補片移植術③端端吻合術④血管移植術18

18術后觀察及處理彩超定期檢測：通暢否、狹窄、阻塞，若肢體劇痛、腫脹、感覺和運動障礙、發(fā)熱和HR↑提示肌間隔高壓，應作深筋膜切開減壓抗生素換藥19

19血栓閉塞性脈管炎Buerger’s?。═hromboangiitisObliterans,TAO)

20病因1、吸煙2、寒冷3、潮濕4、外科、損傷、感染5、男性激素紊亂6、遺傳因素7、自身免疫功能紊亂8、高凝狀態(tài)21

21病理①起始于動脈，累及靜脈，由遠向近端進展②病變呈節(jié)段性③活動期為血管壁全層非化膿性炎癥：EC，成纖維細胞增生，血栓④后期：炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經⑤側支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變22

22臨床表現(xiàn)①皮溫降低②皮色蒼白，發(fā)紺③感覺異常④疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經受刺激，以后為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息痛⑤組織營養(yǎng)障礙改變⑥動脈搏動弱或消失⑦游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽23

23分期第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質性因素（閉塞）第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質性因素為主，肢體依靠側支循環(huán)保持存活第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐24

24診斷要點男性青壯年大量吸煙居住潮濕寒冷處上述臨床表現(xiàn)無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化因素25

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26輔助檢查1、一般檢查：①跛行距離和跛行時間②皮溫測定③肢體抬高試驗（Buerger試驗）④解張試驗2、特殊檢查：①電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降速度減慢②超聲多普勒檢查：~聽診器，~血流儀，彩超(Duplex)③動脈造影27

27鑒別診斷1、動脈粥樣硬化閉塞癥：>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊2、多發(fā)性大動脈炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高28

28處理原則解除患肢血管痙攣，促進側支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進潰瘍愈合1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運動止痛劑及鎮(zhèn)痛劑2、藥物：①中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復方丹參注射液②低右③血管擴張藥：罌粟堿，α受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等④PGE1，MgSO4⑤營養(yǎng)支持3、針刺：體針，耳針4、高壓氧治療5、抗生素29

29手術治療1、腰交感神經節(jié)切除術：解張試驗2、動脈血栓內膜剝脫術3、動脈旁路移植術4、大網膜移植術5、分期動靜脈轉流術6、基因治療：VEGF30

30壞疽處理：1、干性壞疽：保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎2、濕性壞疽：去除壞死組織，抗生素，清創(chuàng)截（趾、指）肢術疼痛處理：慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.連續(xù)硬膜外阻滯：鎮(zhèn)痛泵31

31動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans,ASO

32特點：發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠側，髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈遠側主干動脈，動脈狹窄或閉塞，下肢動脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性，年齡>45歲易患因素：高脂血癥，高血壓，吸煙，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低33

33臨床表現(xiàn)：與血栓閉塞性脈管炎相同，病變位于腹主-髂動脈者，疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側或小腿腓腸肌，陽痿輔助檢查：①血脂、ECG、心功能、眼底檢查②彩超、節(jié)段動脈壓測定，電阻抗容積描記或光電容積描記③X線：鈣化④動脈造影⑤MRA、DSA34

34動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于>45歲表壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，病變節(jié)段性閉塞，硬化動近、遠側血管壁光脈擴張、扭曲滑35

35治療1、非手術治療：降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進側支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當活動，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林2、手術治療：⑴經皮腔內血管成形術（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵動脈內膜剝脫術⑶旁路轉流術：腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側股動脈（股動脈交叉轉流術），股-腘（脛）動脈36

36動脈栓塞Arterialembolism概念動脈栓塞是指血塊或進入血管內的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內，造成動脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)

37病因：血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導管來源：①心源性：風心病，冠心病，細菌性心內膜炎，人工心臟瓣膜②血管源性：動脈瘤、人工血管腔內，動脈粥樣斑塊脫落③醫(yī)源性：折斷導管病理：早期痙攣，EC變性，血栓形成，6~12h組織壞死38

38臨床表現(xiàn)：5“P”：疼痛(pain),感覺異常（paresthesia),麻痹(paralysis),無脈(pulselessness)和蒼白(pallor),全身影響：左心衰竭,休克,高鉀血癥,肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒，腎功能衰竭檢查和診斷：病因+癥狀→診斷+檢查→定位診斷①皮溫：變溫帶②超聲多普勒（彩超）③動脈造影④ECG，心臟X線，生化和酶學檢查39

39治療:原則上定位診斷明確,積極手術治療1、非手術治療：適應征：①小動脈栓塞②全身情況嚴重③肢體已出現(xiàn)明顯壞死方法：抗凝，纖溶，擴血管藥物2、手術療法①切開動脈直接取栓②Fogarty球囊導管取栓術后：觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時肌筋膜間隔切開術，截肢術40

40靜脈疾病分為二類：下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病

41解剖脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內側，股外側交通支42

42下肢靜脈血液回流因素1、心臟搏動的唧筒作用2、呼吸時胸腔內負壓3、下肢肌肉收縮作用4、靜脈瓣膜單向開放作用43

43單純性下肢靜脈曲張SimpleLowerExtremityVaricoseVeins

44病因：靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內壓力增高病理：“多米諾骨牌”效應，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠側，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠，靜脈壁和瓣膜強度愈差，而承受的壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c：后期比早期進展迅速，小腿比大腿明顯45

45臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹2、淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立時明顯3、色素沉著，濕疹樣改變4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5、惡變46

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47輔助檢查：1、Perthes試驗：深靜脈通暢試驗2、Trendelenburg試驗：了解大隱靜脈及交通支內瓣膜情況3、Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗4、超聲多普勒：Duplex（彩超）5、容積描記6、下肢靜脈壓測定7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影48

48鑒別診斷：①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：測壓，下肢靜脈造影②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影③AVF：皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時患肢長而粗49

49治療：1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免久站，適應于：癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者2、硬化劑注射壓迫療法：適應于手術殘留曲張靜脈或術后復發(fā)3、大隱靜脈高位結扎并抽剝術4、新進展：激光，透鏡下旋切50

50并發(fā)癥的治療：1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪，手術2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗生素，手術，植皮3、出血：抬高，加壓包扎，縫扎止血4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢51

51原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關閉不全PrimaryLowerExtremityDeepVeinValveInsufficiency

52病因：①瓣膜結構薄弱②超負荷血流和壓力致靜脈腔擴大③瓣膜發(fā)育異常：無瓣，單葉，不在同一平面的三葉53

53臨床表現(xiàn)：輕度：下肢重垂適，靜脈曲張中度：色素沉著，中度腫脹重度：腫脹明顯，色素，濕疹，潰瘍1、靜脈造影：順行：深靜脈全程通暢，壁光滑，明顯擴張，失去正常竹節(jié)形態(tài)而呈直筒狀；Valsalva試驗，血液通過瓣膜向遠側逆流；逆行：分五級：0級,Ⅰ級,Ⅱ級,Ⅲ級,Ⅳ級2、靜脈測壓3、無損傷血管檢查：超聲多普勒血流儀，光電容積描記儀，彩超54

54原發(fā)性深靜脈瓣膜關閉不全和深靜脈血栓后遺癥鑒別原發(fā)性深靜脈瓣膜深靜脈血栓后遺癥關閉不全深靜脈血栓形成病史無有淺靜脈曲張局限于下肢范圍廣泛，可涉及下腹壁Perthes試驗陰性大都陽性靜脈造影深靜脈通暢、擴張，深靜脈部分或完全再通，形呈直筒狀，瓣膜影模糊態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失55

55治療：①靜脈瓣膜修復術②股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術③帶瓣膜靜脈段移植術④半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術（腘窩肌襻成形術）⑤大隱靜脈高位結扎剝脫術56

56深靜脈血栓形成Deepvenousthrombosis指深靜脈內血液發(fā)生不正常凝結，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。

57病因：1946年Virchow提出1、靜脈血流緩慢：長期臥床，術中、后，肢體固定2、靜脈內膜損傷：注射，刺激性藥物3、血液高凝狀態(tài)：妊娠，產后，術后，創(chuàng)傷，感染，避孕藥，腫瘤病理：白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機化，再通58

58臨床表現(xiàn)：1、上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛2、上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴張，布-加（Budd-Chiari)綜合征3、下肢深靜脈血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。②周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹，Homans,Neuhof征+③混合型：全下肢59

59分型：①閉塞型②部分再通型③再通型④再發(fā)型檢查和診斷：突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴張1、靜脈最大流出率測定：彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率2、放射性核素檢查：靜脈注射125碘纖維蛋白原3、靜脈造影：X線征象：①閉塞和中斷②充盈缺損③再通④側支循環(huán)形成60

60預防：手術、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動運動，早期下床活動治療：1、非手術療法：⑴一般處理：抬高，利尿劑，輕便活動，彈力襪，彈力繃帶⑵溶栓：病程>72h，尿激酶⑶抗凝：肝素，華法林⑷祛?。旱陀?，阿司匹林，潘生丁，丹參2、手術療法：病程<48h，F(xiàn)ogarty導管取栓術，術后抗凝，祛聚61

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62并發(fā)癥處理：預防肺動脈栓塞致死可在腎血管下水平下腔靜脈放入金屬支架濾網后遺癥處理：閉塞為主：以非手術療法為主髂-股靜脈閉塞而股靜通暢：恥骨上大隱靜脈交叉轉流術完全再通：腘窩肌襻成形術淺靜脈曲張和足靴區(qū)潰瘍：曲張靜脈剝脫，交通靜脈結扎63