2第二節(jié) 胃食管反流病病人的護(hù)理

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第二節(jié)　胃食管反流病病人的護(hù)理

1學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解胃食管反流病的概念。2．熟悉胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。3．掌握胃食管反流病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及保健指導(dǎo)。

2概述胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（refluxesophagitis,RE），以及咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害。在西方國(guó)家，人群中約7%～15%有胃食管反流癥狀且發(fā)病率隨年齡增加而上升；我國(guó)低于西方國(guó)家且病情較輕，北京、上海兩地胃食管反流病的患病率為5．77%。相當(dāng)部分胃食管反流

3病患者內(nèi)鏡下無(wú)食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease,NERD）。

4護(hù)理評(píng)估（一）健康史胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，發(fā)病與抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用有關(guān)。1．抗反流防御機(jī)制減弱食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)是天然的抗反流屏障，包括食管下端括約肌（LES）、膈肌腳、膈食管韌帶等，以上各部結(jié)構(gòu)及功能缺陷均可致胃食管反流，其中以LES的功能

5最重要。LES是食管末端約3～4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束，正常人靜息狀態(tài)下為一高壓帶可防止胃內(nèi)容物反流入食管。一些因素可使LES壓降低：①某些激素（如膽囊收縮素、胰升血糖素、血管活性腸肽等）。②食物（如高脂肪、巧克力、吸煙、飲酒等）。③藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮、嗎啡等）。④腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)、便秘、緊束腰帶等）。⑤胃排空延遲、胃擴(kuò)張等使胃內(nèi)壓增高的因素均可致LES壓相對(duì)降低。

6一過性LES松弛是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制，也是正常人生理性胃食管反流的主要原因。

72．反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用胃酸和胃蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分，胃食管反流病患者多存在膽汁反流，非結(jié)合膽鹽和胰酶參與食管黏膜的損害。反流物導(dǎo)致食管黏膜受損，其程度與反流物的質(zhì)和量、與黏膜接觸時(shí)間和部位有關(guān)。

8（二）臨床表現(xiàn)胃食管反流病表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：1.癥狀、體征反流和燒心是典型癥狀，常發(fā)生在餐后1h，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。反流是指胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常有胸骨下段向上延伸。反流物刺激食管引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因

92．并發(fā)癥

10（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．內(nèi)鏡檢查是反流性食管炎最準(zhǔn)確的診斷方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥。2．24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)　通過便攜式pH記錄儀監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)下食管內(nèi)pH的變化可判斷食管內(nèi)是否存在酸反流，并了解酸反流的程度及與癥狀發(fā)生的關(guān)系。

11（四）心理-社會(huì)狀況胃食管反流病病人可因病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥而易產(chǎn)生焦慮、急躁情緒或緊張、恐懼心理。

12（五）治療要點(diǎn)胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。治療措施是改變生活方式與飲食習(xí)慣，應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥和抑酸藥。病程長(zhǎng)者可根據(jù)患者意愿行抗反流手術(shù)，即不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)。

13護(hù)理診斷1．慢性疼痛與胃食管反流致食管炎有關(guān)。2．知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)胃食管反流病病因及預(yù)防保健知識(shí)。

14護(hù)理措施（一）慢性疼痛1．心理疏導(dǎo)疼痛發(fā)作時(shí)可以通過轉(zhuǎn)移注意力，穩(wěn)定病人的情緒，消除病人恐懼焦慮、憂郁等心理，使病人情緒放松，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。

152．遵醫(yī)囑用藥（1）促胃腸動(dòng)力藥：可能通過增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。如莫沙必利、多潘立酮（嗎丁啉）等。這類藥物療效有限且不確定，只用于輕癥患者或作為與抑酸藥合用的輔助治療。

16（2）抑酸藥抑酸治療是目前治療本病的主要措施。

17（二）健康教育1．介紹相關(guān)知識(shí)如發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、處理措施及預(yù)后，使病人及家屬對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)人員控制疾病。

182．改變生活方式①抬高床頭15～20㎝左右可減少臥位及夜間的反流。②盡量減少引起腹壓增高的因素：如緊束腰帶、餐后負(fù)重勞動(dòng)、彎腰等，故衣著應(yīng)寬松，不穿緊身衣，肥胖者應(yīng)減輕體重。③因餐后易致反流，應(yīng)避免睡前2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。④戒煙禁酒。

193．飲食指導(dǎo)患者應(yīng)規(guī)律進(jìn)餐，忌飽餐，避免進(jìn)食使LES壓降低的食物：如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。對(duì)有食管炎、食管潰瘍的病人應(yīng)避免粗糙及刺激性食物。

204．用藥指導(dǎo)維持治療是預(yù)防胃食管反流病復(fù)發(fā)的重要方法，即有癥狀時(shí)用藥，癥狀消失時(shí)停藥。質(zhì)子泵抑制劑是維持治療效果最好的藥物，教會(huì)病人識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，不得隨意停藥或換藥。避免應(yīng)用使LES壓降低的藥物及使胃排空延遲的藥物。

215．隨時(shí)就診病人如出現(xiàn)嘔血、黑便等異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，以免延誤病情。本病易反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，不少病人改變生活方式可使病情得到改善，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地做好健康教育，使病人堅(jiān)持配合治療，調(diào)整和改變不良生活方式，避免發(fā)生并發(fā)癥。

22思考題王女士50歲，反酸伴燒心5年，近1周反酸燒心加重，特別是餐后更為嚴(yán)重，今日出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體3口，內(nèi)鏡下可見食管黏膜水腫、潮紅、糜爛。診斷為胃食管反流病。請(qǐng)回答以下問題：1．王女士在生活中應(yīng)注意哪些問題？2．可選哪些藥物緩解癥狀？

23纖維胃、十二指腸鏡檢查術(shù)的護(hù)理【適應(yīng)證】1.有明顯消化道癥狀或上消化道出血需查明原因者。2.疑有上消化道腫瘤但X線鋇餐檢查不能確診者。3.需作內(nèi)鏡治療者，如摘取異物、急性上消化道出血的止血、食管靜脈曲張的硬化劑注射與結(jié)扎、食管狹窄的擴(kuò)張治療等。

244.需要隨訪觀察的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、反流性食管炎等。5.藥物治療前后對(duì)比觀察或胃手術(shù)后隨訪。

25【禁忌證】1．嚴(yán)重心、肺疾病，如嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、支氣管哮喘發(fā)作等。2．昏迷、休克等危重狀態(tài)及神志不清、精神失常不能配合檢查者。3．急性食管、胃、十二指腸穿孔及腐蝕性食管炎的急性期。4．嚴(yán)重咽喉部疾病、主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重的頸胸段脊柱畸形。5．嚴(yán)重凝血障礙、活動(dòng)性肝炎。

26【術(shù)前準(zhǔn)備】1．環(huán)境準(zhǔn)備檢查室安靜、整潔，溫度適宜2．用物準(zhǔn)備

273．病人準(zhǔn)備（1）詳細(xì)了解病史和體格檢查，以排除檢查禁忌證，減少并發(fā)癥，提高檢查效果。檢測(cè)乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志，對(duì)陽(yáng)性者用專門胃鏡檢查。（2）向病人介紹檢查的目的、方法、安全性、如何配合、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適，使病人消除緊張情緒，主動(dòng)配合檢查。

28（3）檢查前禁食、禁煙8小時(shí)。禁煙可防止檢查時(shí)咳嗽影響插管，禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察；重癥及體質(zhì)虛弱禁食后體力難以支持者，檢查前應(yīng)靜脈注射高滲葡萄糖液；估計(jì)有胃排空延緩者，需禁食更長(zhǎng)時(shí)間。具體做法是：①上午做胃鏡檢查者，前一天晚上8時(shí)以后，不進(jìn)食物及飲料，前一天晚飯吃少渣易消化的

29食物。②下午做胃鏡檢查者，當(dāng)天早8點(diǎn)前喝些糖水，至檢查前禁食。③幽門梗阻者在檢查前一天晚上需先洗胃，直到?jīng)_洗的回流液澄清為止，在洗胃后胃管抽出以前，病人采取頭低足高仰臥姿勢(shì)，使胃內(nèi)殘留液完全排出，不能在當(dāng)天洗胃，因?yàn)橄次负竽苁刮葛つゎ伾淖儭?/p>

30（4）病人如有活動(dòng)性義齒應(yīng)取下，防止檢查時(shí)誤吸；已做鋇餐檢查者須在鋇餐檢查3天后再做胃鏡檢查。（5）如病人過分緊張，可遵醫(yī)囑給予地西泮5mg～10mg術(shù)前30分鐘肌注或靜注；為減少胃蠕動(dòng)和胃液分泌，可于術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg，或阿托品0.5mg靜注。

311．病人排空膀胱，取左側(cè)臥位，頭下墊枕，頭稍后仰，兩腿屈曲，放松腰帶和領(lǐng)扣。也要根據(jù)檢查中的需要而調(diào)整體位，以利于觀察。2．將牙墊置于病人口中，并囑其咬住，告訴病人檢查過程中牙墊要固定，以避免損傷鏡子，口邊置彎盤。

323．協(xié)助醫(yī)生將潤(rùn)滑油涂于胃鏡彎曲部，插鏡過程中保持病人頭部位置不動(dòng)，當(dāng)胃鏡插入15cm到達(dá)咽喉部時(shí)，囑病人作吞咽動(dòng)作，但不可將唾液咽下以免嗆咳，如有嗆咳，說明可能有唾液流入氣管，應(yīng)將病人的左嘴角輕輕壓下，讓唾液流入彎盤或用吸管吸出。

334．病人出現(xiàn)惡心不適，護(hù)士應(yīng)適時(shí)做些解釋工作，囑病人深呼吸，肌肉放松，如惡心較重，可能是麻醉不足，應(yīng)重新麻醉。5．在醫(yī)生直視檢查同時(shí)，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師攝影、取活體組織標(biāo)本及止血等工作。

346．密切觀察病人面色、脈搏、呼吸等改變，由于插鏡刺激迷走神經(jīng)及低氧血癥，病人可能發(fā)生心跳驟停、心肌梗死、心絞痛等，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止檢查并積極搶救。

35【術(shù)后護(hù)理】1．術(shù)后因病人咽喉部麻醉作用尚未消退，囑其不要吞咽唾液，以免嗆咳。檢查后2小時(shí)麻醉作用消失后可先飲少量水，如無(wú)嗆咳可進(jìn)飲食。當(dāng)天飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，行活檢的病人應(yīng)進(jìn)食溫涼飲食。2．檢查后少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感，囑病人不要用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。

363．檢查后如果病人出現(xiàn)腹痛、腹脹，系因檢查時(shí)反復(fù)胃內(nèi)注氣，部分氣體進(jìn)入小腸所致，可囑病人坐起哈氣，亦可進(jìn)行按摩，促進(jìn)排氣。4．檢查后數(shù)天內(nèi)應(yīng)密切觀察病人有無(wú)消化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。

375．按醫(yī)院感染有關(guān)要求徹底清潔、消毒內(nèi)鏡及有關(guān)器械，妥善保管，避免交叉感染。6．標(biāo)本及時(shí)送檢。

38纖維胃、十二指腸鏡檢查術(shù)的護(hù)理正常胃酸流向胃酸反流

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40謝謝