2消化性潰瘍

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第九章消化系統(tǒng)疾病§第二節(jié)胃、十二指腸疾病消化性潰瘍（pepticulcer）臨床醫(yī)學(xué)概要

11.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求

2講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與其他檢查病理診斷鑒別診斷治療

3消化性潰瘍（pepticulcer）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。一般所謂消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍概述

4類型：胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（DU)潰瘍與糜爛：潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，糜爛僅限于粘膜層流行病學(xué)：大約10%的人一生中患過消化性潰瘍（PU）。PU好發(fā)于男性，DU比GU多見，但是在胃癌高發(fā)區(qū)GU可能多于DU。PU可發(fā)生于不同年齡，DU好發(fā)于青壯年，GU則好發(fā)于中老年。DU的發(fā)病高峰比GU早10年。

5消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)。GU以自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主，DU以侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主Hp、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制

6保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基

7一、幽門螺桿菌（Hp）感染Hp是致PU的主要病因：1、DU患者中Hp感染率為90%-100%；GU為80%-90%2、根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率3、Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡：一方面誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素

8H.pylori的作用機(jī)制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長毒素作用：H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)

9二、非甾體抗炎藥抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素對胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用長期服藥可誘發(fā)消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率，增加潰瘍出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率缺血性心腦血管病患者需要長期服用抗血小板藥如阿司匹林等，是PU的高發(fā)人群

10三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，“無酸無潰瘍”這一概念在“Hp時(shí)代”仍未改變胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+

11DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素

12四、遺傳因素有PU家族史者PU發(fā)病率是一般人群的3倍；“O”型血人群發(fā)病率可高出40%；單卵雙胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性比雙卵雙胎同胞高。

13五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜；胃運(yùn)動(dòng)障礙加重HP感染；胃排空障礙加重NSAID對胃粘膜的損傷

14六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多

15消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)

16一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢

17疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱?，DU—上腹正中或偏右；胃及十二指腸后壁穿透性潰瘍疼痛可放射至背部疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）；GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）疼痛的周期性：DU較為突出。數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月后，緩解又復(fù)發(fā)，周而復(fù)始。一年四季均可復(fù)發(fā)，秋末至春初季節(jié)多發(fā)

18二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心、食欲減退等，以GU多見，缺乏特異性，可能與伴隨的慢性胃炎有關(guān)。并發(fā)癥癥狀：各有相應(yīng)癥狀后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻

19三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)，并發(fā)癥的體征

20四、特殊類型的消化性潰瘍1、無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見2、老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見，GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大3、復(fù)合性潰瘍：同時(shí)存在胃潰瘍和十二指腸潰瘍，幽門梗阻發(fā)生率較高4、球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血5、幽門管潰瘍：癥狀常不典型，腹痛缺乏周期性和節(jié)律性，餐后痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔6、難治性潰瘍：正規(guī)治療一定時(shí)間（GU12周，DU8周）后經(jīng)胃鏡檢查確定未愈的潰瘍/愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍

21實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍粘膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍檢測Hp

222.X線鋇餐檢查：龕影是潰瘍的直接征象；局部痙攣、激惹現(xiàn)象、十二指腸球部畸形和局部壓痛是潰瘍的間接征象對PU診斷和對良惡性潰瘍鑒別的準(zhǔn)確性不及胃鏡

233.幽門螺桿菌（Hp）檢測：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)

24GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時(shí)↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%4.胃液分析

25血清胃泌素（又稱促胃液素）一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素>200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無診斷意義5.血清胃泌素測定

26病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍

27形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物

28診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診

29十二指腸球部潰瘍

30十二指腸球部線樣潰瘍

31胃角潰瘍

32胃體潰瘍

33幽門管潰瘍

34并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著

35胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血

36空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血

37空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血

382.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管

393.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連

404.癌變GU癌變率〈1%注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者

41胃角潰瘍癌變

42鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果

432.慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別

44病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：

45胰腺非?細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：

46治療治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥

471.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID

482.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori

49(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍100mgbid抗生素：阿莫西林1.0bid甲硝唑0.4bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.25～0.5bid

50方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者

51（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine400mgbidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI：Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd

52（3）保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori用法：110mg3-4次/d，療程4-6周米索前列醇：抑制胃酸分泌，增加粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流量。

533.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3～6個(gè)月或更長

544.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU4～6周；GU6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定

555.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAID劑量檢測H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用

566.PU手術(shù)治療適應(yīng)證上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變

57復(fù)習(xí)思考題1.胃酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍致病中的作用，十二指腸潰瘍和胃潰瘍二者發(fā)病機(jī)制有何異同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)。3.PU常見并發(fā)癥，其中最多見的是哪種并發(fā)癥，如何診斷和處理？4.PU治療原則？