急性失血病人的液體復(fù)蘇與輸血

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急性失血病人的液體復(fù)蘇與輸血1

1外傷或手術(shù)可引起急性失血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開(kāi)展成分輸血；三是提倡自體輸血。2

2一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無(wú)休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量。診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）。3

3病程早期Hb和Hct不能反映失血量失血早期血液未稀釋，Hb和Hct可正常；大量擴(kuò)容后，RBC可能被過(guò)度稀釋；失血伴有功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。4

4㈡失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血）2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，漸減慢失血2000ml，500～1000ml/第1h5

53.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)；*急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓。組織間液近似于晶體鹽溶液*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（急性腎衰）。6

6體液間隙和體液分布體液（約占體重60%)細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管內(nèi)組織間液（細(xì)胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量為70~75ml/kg體重7

7二、擴(kuò)容治療初期擴(kuò)容不同液體的擴(kuò)容效果5%白蛋白500ml25%白蛋白100ml細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)500ml血管組織血管組織內(nèi)間隙內(nèi)間隙450ml50ml450ml←350ml平均擴(kuò)容效果略小于1平均擴(kuò)容效果略小于5范圍：擴(kuò)容250～750ml范圍：擴(kuò)容300～600ml(休克病人早期擴(kuò)容不能使用分子量大的膠體液)8

85%GS3000ml等滲含鈉液3000ml細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)1000ml3000ml血管組織血管組織內(nèi)間隙2000ml內(nèi)間隙250ml750ml750ml2250ml擴(kuò)容效果1/12擴(kuò)容效果1/49

9影響因素：*原先容量丟失程度*擴(kuò)容治療是否足夠*原先膠體滲透壓（COP）*毛細(xì)血管通透性10

101.首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；11

11動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明（犬）單純輸注全血→紅細(xì)胞也補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細(xì)胞→存活率達(dá)70%12

12首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無(wú)反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無(wú)改善估計(jì)失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能13

13電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度14

14全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時(shí)未必需要。2.膠體液擴(kuò)容*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）1.右旋糖酐（中分子、低分子）2.明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂(lè)施，血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。?.羥乙基淀粉（706代血漿，萬(wàn)汶，賀斯等）*血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）*血漿（不宜作擴(kuò)容劑）15

15未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液?！熬А迸c“膠”的比例：2:1或3:116

16三、貧血時(shí)的代償機(jī)制心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝??；未被吸取的氧可通過(guò)攝取率↑被機(jī)體利用；嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。17

17㈡心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。18

18Fick公式：DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10DO2：氧輸送；SaO2：動(dòng)脈血氧含量；CO：心輸出量影響氧輸送（DO2）的因素主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO減少的威脅要大于Hb濃度的降低。19

19㈢氧離曲線右移Hb＜90～100g/L開(kāi)始右移Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。20

20四、輸血指征㈠圍手術(shù)期輸血指征*傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同。即Hb<100g/L或Hct<0.30近年研究表明：⒈如無(wú)心肺疾患，Hb在100g/L左右不必輸血；⒉許多Hb<100g/L病人可以耐受手術(shù)；⒊擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與>100g/L兩組對(duì)比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無(wú)顯著性差異。為此，1988年美國(guó)NIH建議把輸血指征降到70g/L。21

21目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。*有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L；*無(wú)心肺疾患的年輕病人,Hb在80～100g/L可以耐受手術(shù)。22

22㈡急性失血病人的輸血指征*大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。*如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。*失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；*失血量＞20%血容量，Hct<0.30需要輸血；23

23部分病人需要大量輸血。大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量。*嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，Hct提高到0.35可降低死亡率。24

24認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是：⒈術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓，不輸血有顧慮；⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以保“平安”；3.總想用全血，全血無(wú)法獲得，就用紅細(xì)胞與血漿搭配．必須明確的問(wèn)題是：⒈如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)；⒉對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；⒋輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。25

25五、輸紅細(xì)胞還是輸全血㈠全血和紅細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較全血紅細(xì)胞提高攜氧能力兼擴(kuò)容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸含較多白細(xì)胞、血小板碎屑白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分一血多用26

26㈡輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證*血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；*提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；*紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應(yīng)少；*添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。27

27㈢輸全血的適應(yīng)證*全血能同時(shí)補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力；*全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。*急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全”。*全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能；*全血中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減；*全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多；*全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重；*全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫；*全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。28

28㈣紅細(xì)胞輸注用于大量輸血*“晶”或并用“膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。*大量輸血時(shí)，輸部分全血也是合理的*組合“全血”，傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)大，不提倡*有人顧慮這樣治療會(huì)引起外周組織水腫或低蛋白血癥。29

29六、“不可避免”的外周組織水腫㈠失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。30

30Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。Ⅲ：利尿期特點(diǎn)：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。31

31㈡水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→COP↓；*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說(shuō)明COP↓不是組織水腫的主要原因;*水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)；*補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；32

32*水腫的原因也并非晶體液過(guò)量；*限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫;*補(bǔ)足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。33

33㈢影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會(huì)增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來(lái)提高COP無(wú)必要。*這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭(zhēng)”由來(lái)已久；有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。34

34*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。35

35*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋→COP↓;但因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)↓、靜水壓↑和淋巴回流↑；這些“水腫自限因素”可抵銷COP↓對(duì)肺水腫發(fā)生的影響。創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)肺間質(zhì)水腫再用膠體液擴(kuò)容ARDS。36

36綜合統(tǒng)計(jì)資料表明：晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低5.7%；創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低12.3%。非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。37

37強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：⒈考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無(wú)合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要；⒉關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè);⒊創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液；⒋非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液;⒌不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥;⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可;⒎如果要輸全血，保存期太長(zhǎng)的血不宜應(yīng)用。38

38七、大量輸血時(shí)病理性出血（廣泛滲血）的常見(jiàn)原因：㈠低體溫（最常見(jiàn)，最容易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板數(shù)量↓及功能↓、凝血因子活性↓→出血。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。39

39㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進(jìn)（抑制物合成↓）脾功能亢進(jìn)，血小板↓大量輸庫(kù)血或紅細(xì)胞→出血更加嚴(yán)重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫(kù)血→稀釋性血小板↓。輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。40

40㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個(gè)自身血容量→凝血因子↓→出血。PT或APTT＞正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見(jiàn)。41

41在35℃以下，血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細(xì)血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。低體溫引起凝血功能障礙的原因42

42輸血加溫器加溫控制在35~38℃43

43八、關(guān)于輸新鮮血新鮮血的概念是符合下列條件：*紅細(xì)胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*鉀的含量不高。ACD＜5天（3天）新鮮血CPD、CPDA＜10天(7天)目前認(rèn)為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。（保存期短的庫(kù)血即為新鮮血）44

44輸新鮮血的正當(dāng)理由著眼點(diǎn)在于2、3-DPG和K+1、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；2、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；3、嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；4、急性失血伴持續(xù)性低血壓或大量失血需要輸血者；5、DIC需要輸血者。45

45新鮮全血并不“全”：所含的血小板和凝血因子濃度低；保存12h的全血中血小板的功能大部分喪失；因子Ⅷ最不穩(wěn)定，保存1天活性喪失50%；因子Ⅴ也不穩(wěn)定，保存3天活性喪失50%。輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血不合理。輸新鮮全血來(lái)提升血小板和凝血因子不大可能；病人傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來(lái)治療效果差；靠輸新鮮血或血漿來(lái)促進(jìn)傷口愈合是認(rèn)識(shí)上的偏差。輸入的“全血”不等于病人丟失的全血46

46急性失血的輸液輸血療法容量損失建議的液體和血液小于20%晶體液為主，不輸血20%~50%晶體液或并用膠體液紅細(xì)胞50%~100%晶體液、膠體液紅細(xì)胞，可輸部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用47

47急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo)指標(biāo)達(dá)到的水平血容量接近正常血紅蛋白70～100g/L血細(xì)胞比容（HCT）0.24～0.30血清總蛋白大于50g/L血小板大于50×109/LPT，APTT小于1.5倍對(duì)照48

48手術(shù)科室的醫(yī)生申請(qǐng)輸血的六條“理由”一、補(bǔ)充或恢復(fù)血容量（擴(kuò)容）×二、提高血液的攜氧能力（治療失血性貧血）√三、糾正凝血或止血障礙√皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑止血障礙粘膜出血穿刺部位流血不止廣泛微血管滲血四、糾正低蛋白血癥（病人有水腫）×五、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合×六、補(bǔ)充抗體，提高機(jī)體免疫力×49

49失血性休克輸液輸血原則失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：第一步：迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙****晶體液還是膠體液？三個(gè)難點(diǎn)紅細(xì)胞還是全血？庫(kù)血還是新鮮血？50

50緊急發(fā)血項(xiàng)目單項(xiàng)配合率累積配合率不做任何試驗(yàn)64.4%64.4%ABO定型35.0%99.4%Rh定型0.4%99.8%抗體篩選0.14%99.94%交叉配血0.01%99.95%自身輸血100%100%輸血前檢測(cè)項(xiàng)目與安全輸血的關(guān)系51

51緊急發(fā)血一、病情火急，來(lái)不及查血型和配血1、Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞（添加劑紅細(xì)胞、含血漿極少）；*風(fēng)險(xiǎn)最小，不會(huì)因ABO及Rh不相容而溶血；*風(fēng)險(xiǎn)不為零，可能有同種抗體或其它血型抗體。我國(guó)Rh陰性者只占3‰左右2、Rh陽(yáng)性O(shè)型紅細(xì)胞*不會(huì)因ABO不相容而溶血；*風(fēng)險(xiǎn)稍大于Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞，女性的風(fēng)險(xiǎn)（特別是育齡婦女）大于男性；52

52緊急發(fā)血AAO型紅細(xì)胞無(wú)BBO型紅細(xì)胞無(wú)ABABA或B紅細(xì)胞O型紅細(xì)胞（A較好，A亞型相對(duì)多見(jiàn)）OO無(wú)無(wú)二、病情緊急，只作ABO定型，不配血ABO血液的選擇病人的血型首選二選三選53

53小結(jié)1、急性失血應(yīng)迅速輸液擴(kuò)容而不是輸血；2、輸液要先“晶”后“膠”；3、在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上合理輸血（主要是輸紅細(xì)胞）；4、“失血必須輸血，失全血必須輸全血”的觀念太陳舊；5、失掉的是全血，從血庫(kù)取來(lái)的全血并不“全”；6、臨床醫(yī)生應(yīng)更新知識(shí)，放棄輸全血或“組合全血”的舊觀念。54

54科學(xué)合理輸血，勢(shì)在必行！55

55謝謝！56