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急性失血患者的輸血黃山市人民醫(yī)院鮑麗清
1急性失血多見于嚴(yán)重外傷出血、術(shù)中及術(shù)后大出血、產(chǎn)后大出血、消化道大出血、宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血和外傷性肝、脾破裂出血等。共同的特征：短時(shí)間內(nèi)失血多，導(dǎo)致：紅細(xì)胞快速丟失，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速降低血紅蛋白濃度迅速降低
2在急性失血中，快速擴(kuò)容首選晶體液或膠體液，而不是輸血；為了保證血液的合理使用，需盡量優(yōu)化血制品和代用品的使用比例以減少紅細(xì)胞的用量。在確定輸血方案時(shí)，須考慮下列相關(guān)情況：首先考慮患者的失血量測定血紅蛋白濃度并結(jié)合其他因素如失血速度決定輸血策略凝血功能異常導(dǎo)致進(jìn)一步出血的危險(xiǎn)性
3一、首先考慮患者的失血量
4一、病理生理（一）失血量和休克分度1．臨床癥狀取決于失血的量和速度。2．失血量＜15%自身血容量，心率增快，無休克癥狀。3．失血量＞20%早期休克。4．失血量＞30%明顯休克。5．失血量＞40%重度休克。6．大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量。7．治療的關(guān)鍵在于珍惜黃金時(shí)刻（入院后1小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)液擴(kuò)容。8．病程早期Hb和血細(xì)胞比容（Hct）不能反映失血量。
5盡管評(píng)估患者的失血量可能比較困難，但這對(duì)指導(dǎo)輸血是非常有用的：外傷中的估計(jì)失血量外傷類型失血量（ml）單側(cè)血胸3000胸腔積血伴腹部膨隆2000~5000骨盆骨折1500~2000股骨骨折800~1200脛骨骨折350~650
6當(dāng)失血量＜15％（約＜750ml，成人）時(shí)，常常不需要輸血，除非患者已存在貧血或有嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾患等不能代償當(dāng)失血量為15％~30％（750~1500ml，成人）時(shí)，需要輸注晶體或者膠體液擴(kuò)容，而當(dāng)患者已存在貧血且心肺儲(chǔ)備功能降低或有繼續(xù)失血，還應(yīng)輸注紅細(xì)胞當(dāng)失血量為30％~40％（1500~2000ml，成人）時(shí)，立即輸注晶體液或膠體液快速擴(kuò)容的同時(shí)，輸注紅細(xì)胞
7當(dāng)失血量≥40％（≥2000ml，成人）時(shí)，在積極應(yīng)用晶體液或膠體液擴(kuò)容、輸注紅細(xì)胞的同時(shí)，應(yīng)注意到患者不但丟失紅細(xì)胞，還可能丟失或損耗大量的凝血因子、血小板，因此應(yīng)根據(jù)具體臨床情況和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，適量輸注新鮮全血并合理搭配、適量補(bǔ)充冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板制劑等血液成分或凝血因子制品
8擴(kuò)容治療1．首批晶體液擴(kuò)容（1）早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；（2）失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；（3）經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；（4）晶體液用量至少為失血量的3～4倍；（5）首批2000mL林格乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施（6）全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時(shí)未必需要。
9二、測定血紅蛋白濃度 并結(jié)合其他因素決定輸血策略
10當(dāng)預(yù)計(jì)和實(shí)際的血紅蛋白濃度均＞100g/L，常不需要輸血當(dāng)血紅蛋白濃度為（70-100）g/L時(shí)，是否輸注紅細(xì)胞是不明確的。目前的研究提示這種情況下輸注紅細(xì)胞常常是沒有依據(jù)的當(dāng)血紅蛋白濃度＜70g/L時(shí)，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞，輸注量可參照進(jìn)行性失血的速度而定。如果是病情穩(wěn)定的成年患者，輸注一定量的紅細(xì)胞后重新評(píng)估病情，并復(fù)查血紅蛋白濃度對(duì)于貧血耐受能力差的患者，如年齡＞65歲、有心血管或呼吸系統(tǒng)疾患的患者，應(yīng)提高紅細(xì)胞輸注的血紅蛋白閾值水平，如血紅蛋白濃度為80g/L
11三、凝血功能異常 導(dǎo)致進(jìn)一步出血的危險(xiǎn)性
12大量輸血時(shí)病理性出血的常見原因（一）低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。（二）持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。（三）肝病大量輸保存血或紅細(xì)胞使出血更加嚴(yán)重。
13稀釋性血小板減少1．大量失血并輸入大量保存血導(dǎo)致稀釋性血小板減少。2．輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。3．輸血量＞1.5個(gè)自身血容量時(shí)，可使血小板稀釋性減少；4．血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。
14稀釋性凝血因子減少1．輸血量＞2個(gè)自身血容量會(huì)造成明顯的凝血因子稀釋，導(dǎo)致出血。2．PT或APTT＞正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。3．凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。4．FFP劑量要足，10～15mL/kg。5．文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板減少比稀釋性凝血因子減少更為多見。
15在急性失血中，凝血異常常由血小板減少或功能異常所致，應(yīng)輸注濃縮血小板另外，需要注意的是：在應(yīng)用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇之前，應(yīng)盡早送血樣進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查：血型鑒定抗體篩查交叉配血試驗(yàn)血常規(guī)凝血篩查【血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fg）】生化檢查（血?dú)夥治?、電解質(zhì)等）
16謝謝
