血管性認(rèn)知障礙

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血管性認(rèn)知障礙產(chǎn)生的背景VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多（<<精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊>>第四版(DSM-Ⅳ)；國際疾病分類法第十版(ICD-10)；美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會（NINDS-AIREN）；美國加利福尼亞阿爾茲海默病診斷和治療中心（ADDTC）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)）1

1血管性認(rèn)知障礙產(chǎn)生的背景現(xiàn)行的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)要求患者必須有顯著的記憶力減退,但實(shí)際上很多血管源性認(rèn)知功能下降的患者記憶力減退并不明顯,主要是其他認(rèn)知功能(如注意力、執(zhí)行功能等)的損害,這樣,一部分認(rèn)知功能受損嚴(yán)重的患者因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的限制被排除在VaD之外而未被重視2

2血管性認(rèn)知障礙的概念由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從早期認(rèn)識障礙到癡呆的一大類綜合征賈建平.應(yīng)重視血管性認(rèn)識功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立及臨床研究.中國腦血管病雜志.2004；1（1）：14-173

3血管性認(rèn)知障礙的概念血管性認(rèn)知障礙：是指心腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降綜合征RockwoodK,BlackS,KerteszA,etal.Non2congnitivebehavioralsymptomsinvascularcognitiveimpairment[J].IntPsychogeriatr,2003,15(Suppl2):50.BowlerJV,HachinskiV,SteenhuisR,etal.Vascularcognitiveimpair2ment:clinical,neuropsychologicalandimagingfindingsinearlyvasculardementia[J].Lancet,1998,352(Suppl4):63(Abstract).;4

4“認(rèn)知功能下降”不僅包括嚴(yán)重下降(癡呆),還包括沒有達(dá)到癡呆,但已經(jīng)有極輕度、輕度、中度損害的認(rèn)知功能障礙,有些認(rèn)知障礙可以是隱匿性的;血管性認(rèn)知障礙的概念5

5血管性認(rèn)知障礙的概念“認(rèn)知功能”并不把記憶力放在特殊、重要的地位,只要有某些認(rèn)知領(lǐng)域的功能下降,即使沒有記憶力減退,仍然可以定性為認(rèn)知障礙“心腦血管疾病”并不特指缺血或梗死,它包括出血、缺血等各種可能影響腦功能的心腦血管病變。6

6VCI的分型即無癡呆型血管性認(rèn)識障礙（vascularcognitiveimpairmentdementia,V-CIND）血管性癡呆（vasculardementia，VaD）混合性癡呆（mixedVascular/Alzheimer’s）7

7VaD的分型多發(fā)梗死性癡呆（Mlit-infarcdementia,MID）皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（Sbcorticalischaemicvasculardementia，SIVD）重要部位梗死性癡呆（Srategicinfarctdement）低灌注性癡呆（Hypoperfusiondementia）出血性癡呆（Hemorrhagicdementia）特殊動脈疾病所致癡呆（Dementiacausedbyspecificarteriopathies）8

8VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合美國《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四版》癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）急性或亞急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；（3）既往有腦卒中發(fā)病史；9

9VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）病程波動，呈階梯性發(fā)展；（5）常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥；（6）Hachinski缺血量表記分≧7分；（7）CT及MRI證實(shí)腦內(nèi)多發(fā)性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血病變。10

10DSM-Ⅳ-R癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面：⑴記憶力障礙（包括近和遠(yuǎn)記憶障礙）①近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測試至少有三位數(shù)記憶障礙，間隔5分鐘后不能復(fù)述三個詞或三件物品名稱。②遠(yuǎn)記憶障礙：表現(xiàn)為不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識。⑵認(rèn)知功能損害至少具有下列一項(xiàng)①失語：除經(jīng)典的各種類型失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說出動物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于十個，且常有重復(fù)。②失用：包括觀念運(yùn)動性失用及運(yùn)動性失用。③失認(rèn)：包括視覺和觸覺性失認(rèn)。④抽象思維或判斷力損害：包括計(jì)劃、組織、程序及思維能力損害。2、上述⑴、⑵兩類認(rèn)知功能障礙明顯干擾了職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。3、不只是發(fā)生在譫妄病程之中。4．上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如：抑郁癥、精神分裂癥等）。11

11Hachinski缺血量表急性起病2階梯式惡化1波動性病程2夜間意識模糊1人格相對保持完整1情緒低落1軀體癥狀1情感失控1高血壓或高血壓病史1卒中史2動脈硬化1局灶性神經(jīng)癥狀2局灶性神經(jīng)體征2共18分，>7考慮血管性癡呆，<4分考慮AD12

12VCI的臨床表現(xiàn)VCI認(rèn)知損害的核心癥狀是執(zhí)行功能障礙。13

13VCI的臨床表現(xiàn)VCI非認(rèn)知損害：癡呆的行為和精神癥狀（thebehaviouralandpsychologicalsymptomsofdemetia,BPSD）定義為“癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的功能紊亂和知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等方面的癥狀”。14

142006年NINDS/CNS關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）與加拿大卒中網(wǎng)（CSN）召集臨床診斷、流行病學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、生物?biāo)志物、遺傳學(xué)和臨床試驗(yàn)等方面的研究人員，共同研討并推薦了用于VCI日常臨床實(shí)踐的量表15

15神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)執(zhí)行/能動性語義流暢性測驗(yàn)視空間Rey復(fù)雜圖形臨摹語言/語句再認(rèn)Boston命名試驗(yàn)記憶/學(xué)習(xí)詞表學(xué)習(xí)測驗(yàn)（即刻、短時延遲、長時延遲記憶）神經(jīng)精神/抑郁癥狀神經(jīng)精神調(diào)查表（NPI)發(fā)病前的認(rèn)知狀態(tài)IQCODE16

16認(rèn)知篩查—簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）定向（時間和地點(diǎn)）記憶（即刻和回憶）注意計(jì)算語言（命名、復(fù)述、聽理解、閱讀、書寫）視空間總分30分，劃分癡呆的分界值有3種標(biāo)準(zhǔn)北醫(yī)精神衛(wèi)生研究所（文盲組≤14、非文盲組≤19）上海精神衛(wèi)生中心（文盲組≤17、小學(xué)組≤20、初中及以上組≤24）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科AD課題組（文盲組≤19、小學(xué)組≤22、初中及以上組≤26）優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，用時短，適合大規(guī)模篩查缺點(diǎn)：不夠敏感，不能發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙。受教育的影響大。17

17定向：現(xiàn)在是哪一年，季節(jié)，幾月，幾號，星期幾；你在哪個城市，區(qū)或縣，街道，這是什么地方，第幾層樓（每一正確答案給1分）即刻記憶：現(xiàn)在我說3樣?xùn)|西，在我講完后，請您重復(fù)一遍，請記住這3樣?xùn)|西，一會我還要問您（每一正確答案給1分）：皮球，國旗，樹木注意和計(jì)算：請您算一算100-7，得的數(shù)再減7，一直算下去，把每次減7后的答案告訴我，直到我說停為止（每一正確答案給1分）：100—7？—7—7—7—7?；貞洠赫埬f出剛才讓您記住的3樣?xùn)|西（每一正確答案給1分）語言：命名：出示手表，問：這個東西叫什么；出示鉛筆，問：這個東西叫什么（每一正確答案給1分）復(fù)述：請你清楚地重復(fù)一遍：沒有，假如，而且，但是（1分）；聽理解：我給您一張紙，請您按我說的去做，我說完后再開始：用右手拿這張紙，雙手對折，放在您的左腿上（每一步驟1分，共3分）閱讀：請念一遍這句話，并照話的意思去做(請閉上您的眼睛）（1分）書寫：請您寫一句完整的句子視空間：請你照著這個圖畫下來（1分）18

18成套測驗(yàn)—韋氏成人智力量表（WAIS）言語測驗(yàn)：常識，領(lǐng)悟能力，算術(shù)，相似性，數(shù)字廣度，詞匯操作測驗(yàn)：數(shù)字符號，完成圖畫，積木，圖片排序，拼圖分為語言智商、操作智商和總智商。100分為一般智商，低于85分，表示被試低于一般人的智商測查全面，可以提供較客觀的指標(biāo)但所需時間長，有時需分部進(jìn)行，對比較重的癡呆患者不適用19

19成套測驗(yàn)—臨床癡呆評定表（CDR）00.5123記憶力無記憶缺損或只有輕度不恒定的健忘輕度、持續(xù)的健忘；對事情能部分回憶，屬“良性”健忘中度記憶缺損，對近事遺忘突出，記憶缺損妨礙日常活動嚴(yán)重記憶缺損；能記住過去非常熟悉的事情，新材料則很快遺忘嚴(yán)重記憶喪失；僅存片段的記憶定向力能完全正確定向除時間定向有輕微困難外，能完全正確定向時間定向有中度困難；對檢查的場所和人物能定向；在其他地點(diǎn)可能有失定向時間定向有嚴(yán)重困難；通常對時間不能定向，常有地點(diǎn)失定向僅有人物定向判斷力解決問題的能力能很好解決日常問題，處理事務(wù)和財(cái)務(wù)，判斷力良好在解決問題、辨別事物間的異同點(diǎn)方面有可疑缺損在解決問題、辨別事物間的異同點(diǎn)方面有中度困難；社會判斷力通常保存在解決問題、辨別事物間差異點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害；社會判斷力通常受損不能作出判斷，或不能解決問題社會事務(wù)在工作、購物、一般事物、經(jīng)濟(jì)事務(wù)、幫助他人和與社會團(tuán)體社交方面，具有通常水平的獨(dú)立活動能力在這些活動方面如有損害僅是可疑損害已不能獨(dú)立進(jìn)行這些活動；可以從事其中部分活動，偶爾檢查時正常不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動；但可被帶到室外活動不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動；病重得不能被帶到室外活動家庭生活和業(yè)余愛好家庭生活、愛好和需用智力的興趣均很好保持家庭生活、愛好和需用智力的興趣保持良好或僅有輕微受損家庭活動有輕度而肯定的障礙，放棄難度大的家務(wù)，放棄復(fù)雜的愛好和興趣僅能做簡單家務(wù)，興趣保持的范圍和水平都非常有限喪失有意義的家庭活動個人照料完全自理完全自理偶爾需要督促需要幫助個人料理需要很多幫助；經(jīng)常二便失禁20

20日常能力—日常生活活動能力(ADL)ADL評分IADL評分1吃飯12341自己搭乘公共汽車（知道乘哪一路車，并能獨(dú)自去）12342穿脫衣服12342在住地附近活動12343洗漱12343自己做飯（包括生火）12344上下床、坐下或站起12344吃藥（能記住按時服藥，并能服用正確的藥）12345室內(nèi)走動12345一般輕家務(wù)（掃地，擦桌）12346上廁所12346較重家務(wù)（擦地擦窗，搬東西等）12347大小便控制12347洗自己的衣服12348洗澡12348翦腳趾甲123412349購物1234123410使用電話1234123411管理個人錢財(cái)1234123412獨(dú)自在家（能獨(dú)自在家呆一天）123421

21BPSD評估—NPI妄想嚴(yán)重程度FXS使照料者苦惱程度123023412302341230234123023412302341230234123023412302341230234123023412341230234妄想嚴(yán)重程度FXS使照料者苦惱程度123023412302341230234123023412302341230234123023412302341230234123023412341230234妄想嚴(yán)重程度FXS使照料者苦惱程度123023412302341230234123023412302341230234123023412302341230234123023412341230234項(xiàng)目頻率嚴(yán)重程度使照料者苦惱程度妄想12341230-4幻覺12341230-4不安/攻擊12341230-4抑郁/心境惡劣12341230-4焦慮12341230-4情緒高漲/欣快12341230-4淡漠/漠不關(guān)心12341230-4失抑制12341230-4激惹/情緒不穩(wěn)12341230-4運(yùn)動行為異常12341230-4睡眠/夜間行為12341230-4食欲和進(jìn)食障礙12341230-422

22漢密爾頓抑郁量表1抑郁情緒0123413全身癥狀0122有罪感0123414性癥狀0123自殺0123415疑病012344入睡困難01216體重減輕0125睡眠不深01217自知力0126早醒01218日夜變化0127工作和興趣0123419人格或現(xiàn)實(shí)解體012348遲緩0123420偏執(zhí)癥狀012349激越0123421強(qiáng)迫癥狀01210精神性焦慮0123422能力減退感0123411軀體性焦慮0123423絕望感0123412胃腸道癥狀01224自卑感0123423

23VCI的病理生理基礎(chǔ)血管危險(xiǎn)因素，遺傳因素、年齡、生活方式大血管閉塞小血管閉塞部分血管閉塞低灌注大皮層梗死白質(zhì)損害小梗死（腔梗）腦萎縮認(rèn)知障礙、癡呆、非認(rèn)知癥狀（如抑郁）MIDSIVD24

24VCI的危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素年齡、男性、人種（如亞洲、非洲、南美洲等）、教育水平影像學(xué)因素腦梗死病灶的平均體積梗死灶的數(shù)量和部位深部腦組織的靜息腦梗死和腦白質(zhì)病變基因因素ApoE4等位基因致動脈硬化因素高血壓、吸煙、心肌梗死、心房纖顫、糖尿病、高膽固醇血癥、大量飲酒25

25VCI的影像學(xué)表現(xiàn)VCI在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為梗死、腔隙性梗死和腦白質(zhì)的異常改變26

26VCI的防治VCI的臨床治療分為一級預(yù)防，二級預(yù)防和對癥治療三個方面一級預(yù)防主要是控制VCI相關(guān)的危險(xiǎn)因素，這對于減輕卒中后的認(rèn)知損害和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)均有明顯益處27

27VCI的防治二級預(yù)防主要是阻止已有腦血管病的患者病情繼續(xù)發(fā)展對癥治療：美金剛（N-甲基-D-天(門)冬氨酸拮抗劑）對于治療VaD具有較好的療效，其它如膽堿脂酶抑制劑等藥物（多奈哌齊、加蘭他敏）也可以用于治療VaD。28

28謝謝！29