心瓣膜病D0C4B0EAC4A4B2A1.D1DDCABECEC4B8E5

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心臟瓣膜病(Valaulareheartdisease)

1概述病因病變結(jié)局炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關(guān)閉不全）血流動(dòng)力學(xué)顯著改變?cè)谖覈?，心瓣膜病是最常見心臟病之一

2心臟瓣膜病心臟瓣膜病變二尖瓣(Mirtral)狹窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主動(dòng)脈瓣(Aortic)肺動(dòng)脈瓣(Pulmonary)關(guān)閉不全(Incompetence)

3心臟瓣膜病心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖

4風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease）---------是風(fēng)濕性炎癥過程中所致的瓣膜損害心臟瓣膜平面示意圖

5二尖瓣狹窄(MirtralStenosis)

6二尖瓣狹窄病因最常見：風(fēng)濕熱罕見：先天畸形老年鈣化類風(fēng)關(guān)SLE

7二尖瓣狹窄病理風(fēng)濕熱二尖瓣粘連融合MSLA擴(kuò)大致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變

8二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣口面積正常成人:4～6cm2輕度狹窄:1.5～2cm2中度狹窄:1.0～1.5cm2重度狹窄:<1.0cm2

9圖示：二狹并二閉，瓣膜口縮小固定呈魚口狀

10二尖瓣狹窄病理生理MS左房壓力增高左房增大肺動(dòng)脈高壓右心室增大與右心衰竭嚴(yán)重MS時(shí)，可有左心室的失用性萎縮，MS主要累及左心房與右心室

11二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)1.呼吸困難最早癥狀；2.咯血3.咳嗽4.聲音嘶啞癥狀①突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴(kuò)張破裂引起，常出血?jiǎng)×尧诳妊蕴担宏嚢l(fā)性夜間呼吸困難時(shí)發(fā)生③粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫④肺梗死伴有咯血⑤伴有肺部感染時(shí)可有痰中帶血咯血原因

12二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)1.二尖瓣狹窄的心臟體征：2.肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征體征P2亢進(jìn)；GrahamSteell雜音；右心室擴(kuò)大伴TI時(shí)，有全收縮期吹風(fēng)樣雜音心尖搏動(dòng)不明顯；心音--S1亢進(jìn)和開瓣音；瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱無開瓣音；雜音--舒張中晚期隆隆樣雜音

13實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查：左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后壁。圖解：胸片后前位（前圖）示兩肺淤血。兩肺門模糊。梨形心。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。心后緣間有一透亮三角區(qū)，表明無左心室增大。

14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、心電圖：可見二尖瓣P(guān)波，>0.12秒，伴切跡。電軸左偏。右室大。圖解：心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整，心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

15實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。超聲特點(diǎn)：M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)。四、心導(dǎo)管檢查：

16診斷及鑒別診斷診斷：雜音+X線或心電圖,可診斷;超聲心動(dòng)圖檢查可確診鑒別診斷：與舒張期隆隆樣雜音相鑒別。1.嚴(yán)重二尖瓣反流、左→右先天性心臟病和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血等）2.Austin-Flint雜音3.左房粘液瘤

17并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞右心衰竭：晚期常見感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見

18治療一般治療:預(yù)防感染（風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎）避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查限鈉，利尿劑，糾正貧血

19治療處理并發(fā)癥大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴(kuò)血管，利尿急性肺水腫：同急性左心衰處理心房顫動(dòng)：控制心室率，爭取復(fù)律并維持預(yù)防栓塞：華法令右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛

20二尖瓣狹窄(MS)---治療介入和手術(shù)治療單純MS瓣膜彈性好單純MS瓣膜彈性差瓣葉嚴(yán)重鈣化左心房內(nèi)有血栓瓣下結(jié)構(gòu)畸形合并明顯MI輕重二尖瓣球囊成形術(shù)閉式分離術(shù)直視分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)

21經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：

22經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：

23二尖瓣關(guān)閉不全(MirtralIncompetence)

24病因和病理慢性風(fēng)心病：最常見二尖瓣脫垂：冠心?。喝轭^肌功能失常腱索斷裂：多數(shù)原因不明。二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸形左心室顯著擴(kuò)大：其他

25病因和病理急性:腱索斷裂心內(nèi)膜炎AMI創(chuàng)傷人工瓣損壞

26病因和病理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰MI主要累及左房、左室，最后累及右室

27病理生理二尖瓣關(guān)閉不全左房、左室容量負(fù)荷過重肺淤血、肺水腫

28臨床表現(xiàn)急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀心排量減少，出現(xiàn)乏力代償期長，失代償期短嚴(yán)重癥狀

29臨床表現(xiàn)慢性1.心尖搏動(dòng)：2.心音：S1:正?；驕p弱S2:分裂增寬S3:見于嚴(yán)重反流時(shí)喀喇音:二尖瓣脫垂體征

30臨床表現(xiàn)慢性3.心臟雜音：收縮期瓣葉攣縮者:吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性體征

31臨床表現(xiàn)急性1.心尖搏動(dòng)：2.心音：P2亢進(jìn)心尖區(qū)第四心音常見3.心臟雜音:反流性---非全收縮期低調(diào)遞減型嚴(yán)重反流---S3和舒張期隆隆樣雜音體征

32實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：心電圖：超聲心動(dòng)圖：放射性核素心室造影：左心室造影：

33二尖瓣關(guān)閉不全(MI)胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉.側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移

34診斷和鑒別診斷診斷急性：病因+癥狀+雜音+X線慢性：確診有賴超聲鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音

35并發(fā)癥心房顫動(dòng)感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭

36治療急性：1.治療目的：降低肺靜脈壓增加心排血量糾正病因2.內(nèi)科治療為術(shù)前過渡3.外科治療為根本

37治療慢性內(nèi)科治療：1.預(yù)防感染（心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱）2.處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭外科治療：1.人工瓣膜置換術(shù)：2.二尖瓣修復(fù)術(shù)：

38主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis)

39病因和病理風(fēng)心?。憾喟锳I或二尖瓣損害先天性畸形其他：

40病理生理AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭嚴(yán)重AS心肌氧耗增加心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈灌注壓降低冠脈血流心肌缺血

41病理生理AS左室射血負(fù)荷增加左心室向心性肥厚AS冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少左心衰竭心臟性猝死

42臨床表現(xiàn)呼吸困難：晚期肺淤血常見心絞痛：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥：腦缺血引起癥狀三聯(lián)征

43臨床表現(xiàn)心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫其他:收縮壓和脈壓均下降LV擴(kuò)大，心界向左下移位體征

44實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：心電圖：超聲心動(dòng)圖：明確診斷并判定狹窄程度心導(dǎo)管檢查：

45診斷和鑒別診斷診斷---確診有賴超聲鑒別診斷---應(yīng)與MI、TI、室缺雜音區(qū)別鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖

46并發(fā)癥心律失常：心臟性猝死：感染性心內(nèi)膜炎:少見體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭：右心衰少見胃腸道出血：

47內(nèi)科治療預(yù)防感染定期復(fù)查:無癥狀--2年復(fù)查一次中、重度--6～12個(gè)月復(fù)查一次抗心律失?？剐慕g痛治療心衰：限鈉，洋地黃，應(yīng)用利尿劑

48外科治療重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術(shù)的主要指征有冠心病者，需同時(shí)作冠脈旁路移植術(shù)有創(chuàng)治療：局限

49經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：高齡、心衰、手術(shù)高危患者

50主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AorticIncompetence)

51病因和病理慢性主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張風(fēng)心?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎：先天性畸形主動(dòng)脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎梅毒性主動(dòng)脈炎Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎特發(fā)性嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂

52病理生理急性血流反流入LVLV容量負(fù)荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性慢性容量負(fù)荷↑心肌重塑左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）

53病理生理舒張期主動(dòng)脈血液返流左心擴(kuò)大與左心衰竭相對(duì)性二尖瓣狹窄脈壓增大AI

54臨床表現(xiàn)急性：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓慢性：可多年無癥狀最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適心絞痛較AS少見有頭昏，暈厥罕見癥狀

55臨床表現(xiàn)慢性血管:脈壓↑（周圍血管征）右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動(dòng)心尖搏動(dòng)：向左下移位，常彌散而有力體征

56臨床表現(xiàn)慢性心音：S1減弱,A2減弱,心底部收縮期噴射音,心尖區(qū)S3心臟雜音：舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼氣時(shí)易聽到,重度反流（Austin-Flint雜音）體征

57臨床表現(xiàn)急性血管：無明顯周圍血管征心尖搏動(dòng)：正常心音：S1減低或消失P2成分增強(qiáng),S3常見心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低體征

58X線檢查“主動(dòng)脈瓣心型”心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動(dòng)脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形

59診斷和鑒別診斷診斷典型雜音伴周圍血管征，可診斷;超聲確診鑒別診斷GrahamSteel雜音

60并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎:常見室性心律失常:常見心臟性猝死:少見心力衰竭:急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚

61治療急性外科治療:為根本措施內(nèi)科治療:為術(shù)前準(zhǔn)備--降肺靜脈壓增加心排血量穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

62治療慢性內(nèi)科治療:預(yù)防及控制感染、處理合并癥外科治療_____________________________________________癥狀左心室功能不全治療方法有有手術(shù)無有手術(shù)有無先內(nèi)科治療，無效則手術(shù)_____________________________________________

63三尖瓣狹窄(TS)

64TS----病因、病理和病理生理病因：風(fēng)心病最常見病理：與MS相似,但損害較輕病理生理：1.跨三尖瓣壓差↑,RA壓升高→體循環(huán)壓↑→體循環(huán)淤血2.RV排血量減少

65TS----臨床表現(xiàn)---疲乏，腹脹可并發(fā)心房顫動(dòng)和肺栓塞---體循環(huán)淤血，開瓣音，舒張期隆隆樣雜音癥狀體征

66TS實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷與鑒別治療

67三尖瓣關(guān)閉不全(TI)

68三尖瓣關(guān)閉不全功能性常見而器質(zhì)性少見重者有右心衰竭癥狀并發(fā)癥--房顫、肺栓塞1.右心衰竭體循環(huán)淤血征2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜音，喀喇音癥狀體征

69三尖瓣關(guān)閉不全治療內(nèi)科治療：1.無肺動(dòng)脈高壓無需手術(shù)2.處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)）外科治療：

70肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)

71肺動(dòng)脈瓣狹窄常見病因:先天性畸形風(fēng)濕性極少見類癌綜合征為罕見病因

72肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)

73肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)病因多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈干根部擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見病理生理無肺動(dòng)脈高壓，可多年無癥狀有肺動(dòng)脈高壓，加速右心衰發(fā)生

74肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，PI表現(xiàn)被掩蓋1.血管和心臟搏動(dòng)：2.心音與雜音：肺動(dòng)脈高壓癥狀體征

75肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖治療治療治療原發(fā)疾病為主在嚴(yán)重反流導(dǎo)致難治性右心衰竭時(shí)，　　才考慮對(duì)瓣膜進(jìn)行手術(shù)治療

76多瓣膜病

77多瓣膜病病因一種疾病損害幾個(gè)瓣膜一個(gè)瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見

78多瓣膜病病理生理：血流動(dòng)力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對(duì)嚴(yán)重程度

79多瓣膜病特點(diǎn)：嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害近端瓣膜損害較顯著總的血流動(dòng)力學(xué)異常明顯

80多瓣膜病治療內(nèi)科治療手術(shù)治療:為主要措施，但死亡危險(xiǎn)高，預(yù)后不良，術(shù)前確診和明確相對(duì)嚴(yán)重程度對(duì)治療決策至關(guān)重要

81思考題：1.簡述二尖瓣狹窄的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥？2.簡述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥？3.二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證是什么？4.風(fēng)心二狹在M型超聲心動(dòng)圖上有什么特異性改變，為什么？5.風(fēng)心二狹瓣膜狹窄在病理上嚴(yán)重程度是如何分度的？

82病案分析：女性病人，26歲。有慢性咽痛、關(guān)節(jié)腫痛史。3年前開始出現(xiàn)勞累性呼吸困難。曾去某醫(yī)院治療，診斷為“風(fēng)心病，心衰”，給予地高辛0.25mg，日一次口服，癥狀好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前，由于氣短明顯，自服地高辛0.25mg～0.5mg,每天2次，癥狀略有好轉(zhuǎn)。近1周無誘因氣短加重，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖顯示：快速房顫。又服地高辛0.25mg，每天3次，，近2天出現(xiàn)嘔吐，稀便而來院就診。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏46次/min，呼吸30次/min，血壓18.2/11.8kPa(137/89mmHg)。呼吸急促，口唇紫紺，可見頸靜脈怒張，兩肺底可聽到小水泡音。心界向左下擴(kuò)大，心率46次/min，心律規(guī)整，心尖部可聽到3/6級(jí)收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，向左腋下左肩胛下傳導(dǎo)，并可聽到舒張期隆隆樣雜音。肝臟于右鎖骨中線肋緣下3.0cm,有壓痛，質(zhì)地Ⅲ度硬，肝頸靜脈回流征陽性。脾未觸及，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC10.0×109/L,N70%,L30%。腎功能：血尿素氮（BUN）6.8mmol/L（正常值3.6～7.1mmol/L）,血肌酐（Scr）110μmol/L(正常值男60～120μmol/L，女50～105μmol/L)。心電圖示：房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。分析思考：（1）請(qǐng)做出完整診斷并闡明其依據(jù)？（2）處理原則？

83謝謝