氧療

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氧氣治療邱亞娟鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省呼吸疾病研究所

1概述氧氣治療(oxygentherapy)：是預(yù)防或治療缺氧的一種手段，所提供的吸氧濃度高于空氣氧濃度氧氣治療應(yīng)被視為一種藥物治療手段，也存在劑量、療程和并發(fā)癥等問題2002美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）指南所涉及的氧氣治療設(shè)備不包括呼吸機(jī)吸氧和高壓氧治療

2氧療-發(fā)展史1774年，由JosephPriestley發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)加熱氧化汞時(shí)，得到一種無色的氣體，并且這種氣體能使蠟燭燃燒的火焰更加明亮1958年，AlvanBarach第一次將氧氣規(guī)范地應(yīng)用于細(xì)菌性肺炎患者1960年代，產(chǎn)生便攜式液體氧氣,是家庭氧療的一個(gè)革命20世紀(jì)60年代，研究人員開始系統(tǒng)地評(píng)價(jià)氧療在慢性低氧血癥患者中的有益作用

3氧療目的糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷

4適應(yīng)癥（2002美國呼吸治療協(xié)會(huì)AARC)臨床證實(shí)的低氧血癥：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧含量（SaO2），正常成人在正常休息狀態(tài)下PaO2為80~100mmHg，SaO2為91~99%當(dāng)?shù)陀谡Ｖ禃r(shí)，可以確定為缺氧。其中氧分壓：60~79mmHg為輕度低氧血癥40~59mmHg為中度低氧血癥40mmHg以下為重度低氧血癥

5適應(yīng)癥（2002美國呼吸治療協(xié)會(huì)AARC)懷疑存在低氧血癥的緊急情況嚴(yán)重創(chuàng)傷急性心肌梗塞麻醉或手術(shù)后短期氧氣治療

6適應(yīng)癥ACCP/NHLBI推薦意見心跳呼吸驟停低氧血癥(PaO2<60mmHg,SaO2<90%)低血壓(SBP<100mmHg)低心輸出量及代謝性酸中毒(HCO3<18mEq/L)呼吸窘迫(RR>24bpm)吸入空氣時(shí),PaO2<60mmHg或SaO2<90%PaO2或SaO2低于預(yù)期水平對(duì)于新生兒,PaO2<50mmHg或SaO2<88%低氧血癥,低血壓,呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病,CO中毒,嚴(yán)重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物,如阿片

7局限性（2002美國呼吸治療協(xié)會(huì)AARC)對(duì)于血液性缺氧和循環(huán)性缺氧，氧氣治療的效果有限當(dāng)存在通氣支持的指征時(shí)，氧氣治療不能替代機(jī)械通氣缺氧類型：低氧性缺氧、循環(huán)性缺氧、組織中毒性缺氧、血液性缺氧

8禁忌癥百草枯中毒：氧化應(yīng)激損傷，高濃度氧會(huì)增加其毒性作用使用博來霉素患者：博來霉素為堿性糖肽類抗癌藥物，可引起肺炎樣癥狀及肺纖維化，高濃度氧會(huì)加重這種副作用

9氧療的現(xiàn)狀住院患者普遍應(yīng)用>50%的住院患者沒有醫(yī)囑即接受氧療

10氧療的現(xiàn)狀BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801氧療醫(yī)囑錯(cuò)誤沒有得到充分監(jiān)測(cè)21%85%患者百分比（%）100%0%

11臨床上給氧方法

12氧療裝置的分類低流量裝置高流量裝置

13低流量吸氧裝置提供固定的氧流量不一定高于患者的分鐘通氣量FiO2可變患者用力吸氣時(shí),同時(shí)吸入部分空氣

14鼻導(dǎo)管恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲(chǔ)氧部位(reservoir)平均容積50ml相當(dāng)于解剖死腔的1/3

15鼻導(dǎo)管吸入氧濃度不確定24–32%(吸氧流量1–6lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量>5lpm時(shí),FiO2不再增加

16鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)???

17分鐘通氣量與FiO2BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801

18分鐘通氣量與FiO2氧流量分鐘通氣量FiO26lpm5lpm0.606lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801

19鼻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動(dòng)自如,方便吃飯及交談缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(<0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位

20鼻導(dǎo)管:注意事項(xiàng)氧流量最大5–6lpm如需>5lpm,應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰避免固定過緊檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶氧流量>4lpm時(shí),使用濕化瓶可使患者感覺舒適

21普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大?利于空氣進(jìn)入儲(chǔ)氧部分(reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管,但仍不固定FiO2?0.60若患者為低通氣,CO2可能蓄積在reservoir內(nèi),造成高碳酸血癥

22普通面罩吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.50<6?(重復(fù)吸入死腔內(nèi)氣體)

23普通面罩優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管?0.60差別不顯著缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準(zhǔn)確

24普通面罩:注意事項(xiàng)氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將面罩覆蓋口,鼻及下巴,并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶,以利固定并保證患者舒適

25儲(chǔ)氧面罩部分重復(fù)吸入面罩非重復(fù)吸入面罩有無單向活瓣

26儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸入)=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣?提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時(shí)

27儲(chǔ)氧面罩（部分重復(fù)吸入）儲(chǔ)氣囊容積為750-1250ml，氧源向面罩和儲(chǔ)氣囊同時(shí)供氣，整個(gè)系統(tǒng)無活瓣，病人吸入氣成分包括三個(gè)部分：1、儲(chǔ)氣囊中的氣體；2、來自氧源的面罩內(nèi)氣體；3、由側(cè)孔帶入的室內(nèi)氣體。當(dāng)患者呼氣時(shí)，頭1/3的呼出氣是流向儲(chǔ)氣囊的，后2/3的呼出氣由側(cè)孔排出，病人在下一次吸氣時(shí)吸入的儲(chǔ)氣囊中的氣體混入了部分呼出氣，因此稱為部分重吸入面罩。

28儲(chǔ)氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL部分重復(fù)吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60

29儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè)vs.兩側(cè)

30儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)與部分重吸入面罩不同之處僅在于增加了兩處單向活瓣儲(chǔ)氣囊和面罩之間為吸氣活瓣，患者吸氣時(shí)開放，呼氣時(shí)關(guān)閉，防止呼出氣流向儲(chǔ)氣囊面罩兩側(cè)為呼氣活瓣，病人吸氣時(shí)關(guān)閉，呼氣時(shí)開放將呼出氣排出面罩，并防止吸氣時(shí)室內(nèi)氣體流入面罩理論上講，若面罩邊緣能緊貼患者面部（忽略呼氣末面罩內(nèi)殘留呼出氣），無重吸入面罩能提供100%的純氧最大的問題在于其安全性，若氧源中斷或活瓣失靈，病人有可能窒息實(shí)際應(yīng)用時(shí)將一側(cè)呼出活瓣去除，因此，實(shí)際提供的FiO2約為0.6-0.8

31儲(chǔ)氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入5–100.40–1.00>150.60–0.75

32儲(chǔ)氧氣囊面罩優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會(huì)導(dǎo)致粘膜干燥缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長期使用

33儲(chǔ)氧氣囊面罩:注意事項(xiàng)任何時(shí)候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶

34低流量吸氧裝置FiO2可變適用范圍潮氣量：300–700ml呼吸頻率：<25bpm呼吸形式：規(guī)律,一致

35高流量吸氧裝置提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍~40lpm保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定

36麻醉氣囊Bag-mask-valve,anesthesiabag面罩下方裝有一個(gè)大的氣囊以儲(chǔ)存氧氣吸氣時(shí),由氣囊提供氧氣,不與空氣混合FiO2固定

37Venturi面罩利用機(jī)械Venturi原理不同種類的venturi面罩FiO224–28%(4lpm)FiO235–40%(8lpm)

38Venturi面罩Bernoullieffect1/2??2+p=constant?:密度?:速度p:壓力

39Venturi面罩吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響氣流流速>最大吸氣流速

40Venturi面罩根據(jù)文丘里原理制成，即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小改變空氣與氧的比率。由于噴射入面罩的氣流大于患者吸入時(shí)的最高流速和潮氣量，所以吸氧濃度固定，因高流速的氣流不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣難以在面罩中滯留，故基本無重復(fù)呼吸，在治療低氧血癥伴高碳酸血癥的患者需要選擇文丘里面罩，能準(zhǔn)確控制好氧濃度

41Venturi面罩與普通面罩

42Venturi面罩Venturi活瓣顏色流速(L/min)氧濃度(%)藍(lán)224白428黃635紅840綠1260

43Venturi面罩FiO2空氣/氧氣比建議氧流量總流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543601.0:1700.6:11000:1

44Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2適用于COPD患者缺點(diǎn)不能提供高的FiO2

45Venturi面罩:注意事項(xiàng)確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致,才能保證FiO2準(zhǔn)確不應(yīng)使用濕化瓶

46空氣氧氣混合器利用中央供氣系統(tǒng)50psi的空氣及氧氣可連接呼吸機(jī)FiO20.21–1.00可連接流量表(flowmeter)

47氣霧裝置例如:霧化面罩、面帳、T管、氣管切開面罩氧氣通過濕化瓶,從另一端將空氣吸入需調(diào)節(jié)氧流量,提供超過分鐘通氣量,維持FiO2恒定的氧流量

48氣霧裝置:霧化面罩

49氣霧裝置:氧氣帳多用于兒童FiO2難以控制氧流量8–15lpm用途哮吼會(huì)厭炎

50氣霧裝置:T管

51氣霧裝置:T管

52氣霧裝置:氣管切開面罩

53高流量吸氧裝置適用范圍需要固定FiO2:如肺氣腫需要高濃度FiO2:如ARDS

54不同吸氧裝置的比較吸氧裝置氧流量FiO2說明鼻導(dǎo)管0.5–6lpm0.24–0.44*?6lpm普通面罩6–10lpm0.35–0.55*?5lpm儲(chǔ)氧面罩10–15lpm0.60–0.80*儲(chǔ)氣囊不得塌陷Venturi面罩3lpm0.24,0.26,0.31*閱讀使用說明6lpm0.35,0.40,0.50*霧化面罩?8lpm0.28,0.30,0.35*必須看見氣霧0.40,0.50,0.70*麻醉氣囊面罩12–15lpm1.0?12lpm*呼吸頻率,潮氣量和吸氣流量不同時(shí)FiO2不同

55氧療初始設(shè)置FiO2心跳呼吸驟停1.0低氧血癥伴PaCO2<40mmHg0.4–0.6低氧血癥伴PaCO2>40mmHg0.24(最初)

56不同吸氧裝置的用途FiO2吸氧裝置低<0.30鼻導(dǎo)管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重復(fù)吸入面罩高0.60–1.00非重復(fù)吸入面罩

57不同吸氧裝置的用途吸氧裝置患者鼻導(dǎo)管生命體征正常(如手術(shù)后,氧飽和度輕度下降,家中長期氧療)簡單面罩或帶有儲(chǔ)氣囊的面罩需要較高濃度吸氧,無需可控氧療(例如重癥哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,創(chuàng)傷,或嚴(yán)重全身性感染).(應(yīng)將氧流量設(shè)為至少5L/min,因?yàn)槿舨荒軐⒑舫鰵馔耆珱_走,則將有CO2的重復(fù)吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧療

58氧療的并發(fā)癥CO2蓄積，呼吸抑制吸收性肺不張晶狀體后纖維組織形成粘膜纖毛活動(dòng)減弱氧中毒火災(zāi)危險(xiǎn)濕化或霧化系統(tǒng)微生物污染

59CO2蓄積吸入高濃度氧有二種情況引起CO2蓄積：一是COPD患者PaCO2升高，高濃度吸氧引起通氣量降低而致CO2麻醉另一種情況是慢性低氧血癥病人，通氣／灌流比（V/Q）低下的區(qū)域，因低氧而收縮的血管，吸氧后有不同程度的舒張，而增加CO2蓄積這兩類病人吸氧雖有潛在危險(xiǎn)，但并不是氧療的禁忌，應(yīng)控制性吸氧

60吸收性肺不張定義：正常呼吸空氣時(shí)，肺泡內(nèi)氧氣被吸收后，留下氮?dú)饩S持肺泡不致塌陷，當(dāng)吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)的氮?dú)獗谎鯕馑〈?，氧迅速彌散進(jìn)入血液，其速度超過氧氣進(jìn)入肺泡的速度，導(dǎo)致局部肺泡塌陷預(yù)防方法：吸氧濃度盡可能不要超過60%若施行通氣治療，可用呼氣末正壓通氣鼓勵(lì)排痰

61晶狀體后纖維組織形成妊娠四個(gè)月內(nèi)胎兒，視網(wǎng)膜尚未出現(xiàn)血管，四月后才開始血管化過程，直至足月娩出后一個(gè)月，才完成血管化。視網(wǎng)膜上未成熟的血管，易受氧的損害視網(wǎng)膜血管改變與PaO2高有關(guān)，也與血管未成熟有關(guān)新生兒吸氧應(yīng)注意：吸氧不要使FiO2＞0.4應(yīng)監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜血管直徑改變，由于嬰兒取血困難，不易常規(guī)行血?dú)鈾z查，故此方法是有價(jià)值的監(jiān)測(cè)措施

62氧中毒高氧下，細(xì)胞代謝產(chǎn)生過多的氧自由基，破壞組織，以肺損傷最明顯臨床表現(xiàn)：具有滯后性、非特異性，早期表現(xiàn)為胸骨后疼痛預(yù)防：常壓下，F(xiàn)iO2<0.4是安全的；0.5-0.6時(shí)，可能引起氧中毒；>0.6時(shí)，肯定有氧中毒，治療時(shí)間不宜超過48小時(shí)；吸純氧的時(shí)間不宜超過48小時(shí)

63總結(jié)氧療使用過度,不應(yīng)將氧療作為常規(guī)氧療的適應(yīng)癥及禁忌癥各種吸氧裝置的特點(diǎn)和區(qū)別氧療的并發(fā)癥及防治措施

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