臨床路徑與單病種質控評估細則

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臨床路徑與單病種質控評估細則臨床路徑與單病種質控評估細則—急性心肌梗死評估項目評估要素分值評估方法評分標準到達醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌證者給予氯吡格雷)急診、入住30分內、入住60分內、入住90分內、入住360分內、24h內、住院期間、出院日有無使用抗血小板藥物10查閱醫(yī)囑是否在規(guī)定的時間內處方抗血小板藥物有處方抗血小板藥物，但處方時間不符合要求者扣2分。對于使用抗血小板藥物有禁忌者，應在病歷中詳細記錄，否則扣10分實施左心室功能評價急診、入住30分內、入住60分內、入住90分內、入住360分內、24h內、住院期間、出院日有無實施LV功能評價10床旁胸片和/或心臟彩超,確因條件所限不能及時行床邊檢查，可用臨床Killip分級未完成床邊檢查及評估的扣10分再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分鐘內實施靜脈組織纖溶酶原激活劑rt-PA或尿激酶應用評估，包括適應證與禁忌證10查閱病歷是否詳細記錄靜脈溶栓的適應證與禁忌證。靜脈溶栓適應證、禁忌證各占5分，每缺1項扣1分，未評價者扣5分。病人/家屬簽溶栓同意書。到院90分鐘內實施PCI治療20根據(jù)病歷記錄評分病人/家屬已簽手術同意書，病人及醫(yī)院均有條件但未及時行PCI者扣20分到達醫(yī)院后使用即刻β受體阻滯劑住院期間有無使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）10查閱病歷是否詳細記錄β受體阻滯劑的適應證與禁忌證。是否在規(guī)定時間內使用根據(jù)延誤時間扣分，每延誤30分鐘，扣1分，未使用扣10分使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物住院期間使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB）、他汀類藥物（有無明確適應證、禁忌證）10查閱病歷是否詳細記錄ACEI、ARB、他汀藥物的適應證與禁忌證。是否在規(guī)定時間內使用根據(jù)延誤時間扣分，每延誤30分鐘，扣1分，未使用扣10分，有禁忌癥不扣分10

1血脂評價與管理血脂評價包括：總膽固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）；對LDL＞2.6mmol/L,且伴高血壓、糖尿病等危險因素者，應使用他汀類藥物進行強化降脂治療查閱病歷有無進行血脂檢查，并對異常者采取干預措施。未進行血脂檢查扣5分；有檢查無血脂評價者扣2分，對異常者未采取干預措施扣5分提供急性心肌梗死患者的健康教育為患者提供急性心肌梗死的健康教育（危險因素的控制和預防并發(fā)癥）10查閱病歷有無為患者提供冠心病咨詢與健康教育的記錄無健康輔導建議扣5分；無控制危險因素等方面的健康教育扣5分必要時轉院需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院10查閱病歷明確是否在規(guī)定時間內完成轉院根據(jù)延誤轉院時間扣分，每延誤30分鐘，扣1分，未轉院扣3分

2臨床路徑與單病種質控評估細則—心力衰竭評估項目評估要素分值評估方法評分標準實施左心室功能評價住院期間有無行胸片、心臟彩超評價LV功能10查閱病歷是否在規(guī)定的時間完善LV功能評價，必要時加用NYHA分級未行LV功能評價扣10分。到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑，有低血鉀者要及時補鉀住院期間有無使用利尿劑（有適應證，無禁忌證者）15查閱病歷是否詳細記錄利尿劑的適應證與禁忌證。未按規(guī)范使用利尿劑扣15分（有禁忌癥除外）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑住院期間有無使用β受體阻滯劑（適應證，無禁忌證者）15查閱病歷是否詳細記錄β受體阻滯劑的適應證與禁忌證。是否在規(guī)定時間內使用根據(jù)延誤時間扣分，每延誤30分鐘，扣1分，未使用扣15分使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）住院期間使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB）藥物，有無明確適應證、禁忌證15查閱病歷是否詳細記錄ACEI、ARB藥物的適應證與禁忌證。是否在規(guī)定時間內使用根據(jù)延誤時間扣分，每延誤30分鐘，扣1分，未使用扣15分（有禁忌癥不扣分）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑出院時有無繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑（適應證，無禁忌證）15查閱病歷有無使用相關藥物缺少一種藥物扣3分，未使用一種相關藥物扣15分應用非藥物治療住院期間使用非藥物治療（符合適應證）10查閱病歷有無非藥物治療未應用非藥物治療扣10分基礎心臟疾病的治療治療基礎心臟疾病15查閱病歷為治療基礎心臟疾病扣15分；

3提供心力衰竭的健康教育為患者提供心衰的健康教育5查閱病歷有無為患者提供健康教育的記錄無控制危險因素如限鹽、控制液體入量、適量飲食等方面的健康教育扣5分，

4臨床路徑與單病種質控評估細則—社區(qū)獲得性肺炎評估項目評估要素分值評估方法評分標準接診接診處理時間10醫(yī)囑時間與入院時間普通患者入院2小時、重癥患者入院30分鐘未處理扣10分嚴重程度評估10體溫、呼吸、血壓、血氣分析、胸部X片或CT、血氧飽和度、有創(chuàng)性檢查病程記錄中根據(jù)病情需要及醫(yī)院條件，缺少一項扣1分診斷疾病診斷5診斷依據(jù)是否充分病程記錄診斷依據(jù)不充分扣5分病原學診斷15醫(yī)囑時間與入院時間入院24小時內未采集血或痰培養(yǎng)及藥敏扣15分治療入院4-8小時內抗菌藥物治療10醫(yī)囑時間與入院時間入院4-8小時內未接受抗菌藥物治療扣10分抗菌藥物選擇10初始抗菌藥物選擇不符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》酌情扣分10目標抗感染藥物的治療選擇（癥狀明顯改善可不調整抗菌素）病原菌明確后未調整治療方案扣10分（臨床治療有效者除外）初始治療后評價5體溫及呼吸道癥狀入院2-3天內未對治療效果進行評估扣5分抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）5熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3—5天減藥或停藥（特殊病原體導致的感染可延長治療時間）未及時減藥或停藥扣5分健康教育為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育5提供戒煙咨詢對吸煙患者未記錄戒煙咨詢扣5分5

5提供肺炎的健康教育未記錄肺炎健康教育扣5分出院符合出院標準出院10出院標準：癥狀好轉，體溫正常超過72小時。影像學提示肺部病灶明顯吸收。及時出院（7-14天）符合出院標準未及時出院扣10分

6臨床路徑與單病種質控評估細則—急性腦梗死評估項目評估要素分值評估方法評分標準接診流程神經內科醫(yī)師接診時間＜15分鐘4查閱病歷有無記錄神經內科專科醫(yī)師處置患者的診治過程未記錄神經內科醫(yī)師接診過程扣4分入院時及出院前至少進行2次神經功能缺損評估6查閱病歷有無NIHSS量表、中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表或斯堪的納維亞腦卒中量表(SSS)；昏迷患者采用Glasgow量表入院時及出院前神經功能缺損評估各占3分，每缺1次扣3分，使用何種量表由各醫(yī)院自行決定；死亡患者可僅在入院時進行1次神經功能缺損評估。45分鐘內完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查15查閱病歷有無患者急診頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能檢查）、心電圖等項檢查資料的記錄。頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能檢查）、心電圖各占5分，每缺1項扣5分。靜脈溶栓應用的評估實施靜脈組織纖溶酶原激活劑rt-PA或尿激酶應用評估，包括適應證與禁忌證8查閱病歷是否詳細記錄靜脈溶栓的適應證與禁忌證。靜脈溶栓適應證、禁忌證各占4分，每缺1項扣4分，未評價者扣8分。應用靜脈rt-PA(4.5h內)或尿激酶（6h內）治療4查閱病歷有無相應醫(yī)囑，病程記錄有無溶栓記錄。有醫(yī)囑但無相應病程記錄者扣4分到院48小時內抗血小板治療不符合溶栓適應證且無禁忌證的患者應在發(fā)病后盡早給予抗血小板藥物；溶栓治療者抗血小板藥物應在溶栓24小時后開始使用10查閱醫(yī)囑是否在規(guī)定的時間內處方抗血小板藥物有處方抗血小板藥物，但處方時間不符合要求者扣2分。對于使用抗血小板藥物有禁忌者，應在病歷中詳細記錄，否則扣10分

7吞咽困難評價吞咽困難評價（排除病例包括癥狀緩解、禁食、昏迷、呼吸困難等）10查閱病歷是否有應用一定的方法對患者的吞咽功能進行評價，具體方法由各醫(yī)院自行決定有醫(yī)囑無評價記錄者扣5分。屬于排除病例者無吞咽困難評價不扣分。血脂評價與管理血脂評價包括：總膽固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）；對LDL＞2.6mmol/L,且伴高血壓、糖尿病等危險因素者，應使用他汀類藥物進行強化降脂治療10查閱病歷有無進行血脂檢查，并對異常者采取干預措施。未進行血脂檢查扣10分；有檢查未分析者扣2分，異常者未采取干預措施扣3分。住院1周內接受血管功能評價住院1周內接受血管功能評價，包括MRA、CTA、TCD、頸動脈彩超、DSA等10查閱病歷有無進行血管功能檢查，包括MRA、CTA、TCD、DSA或頸動脈彩超（至少包含其中1項），并對檢查結果進行分析未行血管功能檢查者扣10分；有檢查未分析者扣3分。預防深靜脈血栓（DVT）對于癱瘓重，長期臥床患者應重視預防DVT及肺栓塞，采用一定的干預措施或藥物進行預防3查閱病歷有無記錄發(fā)生DVT的危險因素，并采取一定的預防措施有DVT形成的危險因素未記錄者扣2分，未干預者扣1分康復評價與實施由康復醫(yī)師/技師進行康復前評估，并實施康復治療7查閱病歷有無康復前評估，有無康復治療醫(yī)囑及記錄未做康復評估扣2分；適宜行康復治療但未開展者應在病歷注明原因，否則扣7分為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育（危險因素的控制和預防并發(fā)癥）7查閱病歷有無為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的記錄無戒煙宣傳、建議扣3分；未開展腦梗死的健康教育扣4分。出院時使用阿司匹林或氯吡格雷出院時使用阿司匹林或氯吡格雷4查閱出院醫(yī)囑有無處方口服抗血小板藥物對使用阿司匹林或氯吡格雷有禁忌者未在病歷中記錄扣4分出院時伴有房顫的腦梗死患者應口服抗凝劑（如華法林）進行治療2查閱出院醫(yī)囑有無處方口服抗凝劑

8出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑應該使用抗凝劑而未處方者扣2分；對使用抗凝劑有禁忌者在病歷中未記錄扣2分

9臨床路徑與單病種質控評估細則—髖、膝關節(jié)置換術評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注術前評估術前功能評估結果10術前有功能評估結果術前功能評估結果未記載或不完整，缺項者按比例扣分，最多扣10分術前確認手術類型5術前確認為首次，二次，或翻修，或高難復雜手術術前未確認為首次，二次，或翻修，或高難復雜手術者扣5分抗菌素應用抗菌素的選擇5預防性抗菌素的選擇非首選使用第一、二代頭孢菌素者扣5分術前使用抗菌素5手術前1小時開始使用非手術前1小時開始使用者扣5分除外診斷為感染或有抗菌素治療禁忌者長時間手術追加抗菌素5手術時間超過3小時須追加1次手術時間超過3小時而未追加使用者扣5分抗菌素使用療程5術后72小時內結束使用術后超過72小時仍使用抗菌藥者扣5分除外診斷為感染或有潛在高危感染因素者預防深靜脈血栓形成預防深靜脈栓塞5有預防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑沒有預防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑者扣5分

10除外出血性疾病或有其他禁忌癥者抗凝藥使用療程5抗凝藥使用不少于7-10天抗凝藥使用少于7-10天者扣5分手術出血控制單側手術輸血量5單側手術輸血量≥400ml單側手術輸血量≤400ml者扣5分康復治療進行術后康復治療10病歷記錄中有相關信息病歷記錄中沒有相關信息記錄者扣10分除外因術前伴內科病而不適宜康復治療者內科原有疾病治療內科原有疾病治療5病歷記錄中有對內科原有疾病評估與治療的信息。病歷記錄中沒有對內科原有疾病評估與治療的信息記錄，扣5分。并發(fā)癥控制術后并發(fā)癥3無深靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞者扣3分3無感染發(fā)生感染者扣3分2無其他并發(fā)癥發(fā)生其他并發(fā)癥者扣2分健康教育髖、膝關節(jié)置換術的健康教育10為患者提供髖、膝關節(jié)置換術前、術后的健康教育護理記錄中沒有相關信息者扣10分手術切口手術切口愈合情況7手術切口甲級愈合手術切口非甲愈合者扣7分住院時間住院天數(shù)10住院21天內出院住院21天后出院者，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外術后轉科者

11臨床路徑與單病種質控評估細則—冠狀動脈旁路移植術評估項目評估要素分值評估方法評分標準手術前的評估實施手術前的危險評估5根據(jù)病人年齡、性別、LVEF、有無合并癥等進行病人術前危險評估，以危險評分5分以上作為判定疑難復雜手術的標準。五術前危險評估的扣5分。手術前的準備術前完成冠狀動脈造影術。術前一周應用低分子肝素鈣及硝酸酯類擴血管藥物。5查閱病歷有無冠狀動脈造影記錄，以及用藥情況。無冠狀動脈造影扣3分，未用低分子肝素鈣及硝酸酯類擴血管藥物扣2分。手術適應癥1、狹窄大于50%的左主干或類左主干病變2、冠狀動脈三支病變狹窄大于75%3、冠狀動脈病變合并有左室功能受損，通過心肌血運重建能改善癥狀及心功能者4、心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤，室間隔穿孔，二尖瓣返流等需要同時手術矯治者5、介入治療后再狹窄或并發(fā)癥者5符合以上任一項即有手術適應癥。無有手術適應癥扣5分。急診手術指征1、不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)作頻繁，有可能發(fā)生心肌梗死2、嚴重左主干病變伴心絞痛，存在猝死危險15如行急診手術，查閱病歷是否具有急診手術指征。有技術條件，且有急診手術適應癥但未及時急診手術的扣15分。

123、急性心肌梗死，有嚴重并發(fā)癥者伴血流動力學不穩(wěn)定如室間隔穿孔等，內科治療無效，或心肌梗死后心絞痛發(fā)作頻繁4、PTCA過程中出現(xiàn)的急性心肌缺血、血壓下降或頑固性心律紊亂，經IABP支持等內科干預無效者5、CABG圍手術期急性心肌缺血以及介入治療的并發(fā)癥。這包括造影或PTCA過程中造成的冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈破裂出血等使用乳房內動脈（胸廓內動脈）術中應用乳房內動脈（胸廓內動脈）10查閱手術記錄有無應用乳房內動脈（胸廓內動脈）符合條件但未應用乳房內動脈（胸廓內動脈）者扣10分。預防性抗菌藥物選擇與應用時機手術前1h開始使用，加2.5分；手術超時3h追加1次，加2.5分；術后72h內結束使用，加2.5分；術后72h之后繼續(xù)使用，加2.5分。5根據(jù)醫(yī)囑記錄，核實抗菌藥物選擇與應用時機未根據(jù)規(guī)范使用抗菌藥物扣5分。術后活動性出血或血腫的再手術術后有無再次開胸止血手術。5查閱病歷有無再次開胸止血。有再次開胸止血者扣5分。手術后并發(fā)癥治療圍手術期心肌缺血心電圖示新發(fā)心肌缺血或心梗。5查閱病歷術后心電圖有無新發(fā)心肌缺血或心梗。有術后新發(fā)心肌缺血或心梗者扣5分。心律失常術后出現(xiàn)室早或室上性心動過速。5查閱病歷有無心電圖記錄室早或室上性心動過速。有心電圖記錄室早或室上性心動過速者扣5分深層或腔隙內感染術后出現(xiàn)胸骨后感染5查閱病歷有無術后出現(xiàn)胸骨后感染。出現(xiàn)術后胸骨后感染扣5分。

13神經系統(tǒng)功能紊亂術后出現(xiàn)腦梗。5查閱病歷有無術后出現(xiàn)腦梗術后出現(xiàn)腦梗者扣5分。其他出院出現(xiàn)腦出血、靜脈栓塞等并發(fā)癥。5查閱病歷有無出現(xiàn)腦出血、靜脈栓塞等并發(fā)癥。術后出現(xiàn)腦出血、靜脈栓塞等并發(fā)癥者扣5分提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育1、合理飲食、控制高血脂和高血糖，飲酒者戒酒、控制并測量體重。2、訓練呼吸功能，戒煙、預防呼吸道感染。3、控制冠心病的臨床癥狀（心絞痛等），按時服藥，術前5-7天?？诜寡“逅幬?，調整藥物劑量。4、抗血小板治療，保持搭橋血管通暢。5、合理用藥（抗生素等），預防并發(fā)癥。6、出院宣教（上述相關內容），適當運動，定時復診。15查閱病歷未開展健康教育，缺一項扣2分，最多扣15分。切口Ⅰ/甲愈合切口愈合情況5查閱病歷切口非Ⅰ/甲愈合，扣5分。住院21天內出院住院天數(shù)情況5查閱病歷住院超過21天，每超1天扣0.1分，最多扣5分。

14臨床路徑與單病種質控評估細則—股骨干骨折評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注術前評估術前骨折分類5術前骨折分類（分類方法以教科書為準）術前沒有骨折分類記錄扣5分術前手術計劃5術前手術計劃術前沒有明確手術計劃扣5分抗菌素應用抗菌素的選擇5預防性抗菌素的選擇非首選使用第一、二代頭孢菌素扣5分術前使用抗菌素5手術前1小時開始使用非手術前1小時開始使用扣5分（改為2小時）除外診斷為感染或有抗菌素治療禁忌者長時間手術追加抗菌素5手術時間超過3小時須追加1次手術時間超過3小時而未追加使用扣5分抗菌素使用療程5術后72小時內結束使用術后超過72小時仍使用抗菌藥扣5分（改為5—7天，特別是股骨干切開復位患者）除外診斷為感染或有潛在高危感染因素者預防深靜脈血栓形成預防深靜脈栓塞5有預防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑沒有預防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌癥者抗凝藥使用療程5抗凝藥使用不少于7-10天沒有使用7-10天的抗凝藥扣5分評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注

15手術出血控制手術輸血量5手術輸血量不超過400ml手術輸血量超過400ml扣5分（改為800ml）康復治療進行術后康復治療10病歷記錄中有相關信息病歷記錄中沒有相關信息記錄者得分（扣5分）除外因術前伴內科病而不適宜康復治療者內科原有疾病治療內科原有疾病治療5病歷記錄中有對內科原有疾病評估與治療的信息。病歷記錄中沒有對內科原有疾病評估與治療的信息記錄扣5分并發(fā)癥控制術后并發(fā)癥4無深靜脈血栓或肺栓塞出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞者扣4分除外有血栓病史及血液疾病4無感染出現(xiàn)感染扣4分（指傷口局部感染，扣2分）除外全身潛在感染性疾病2無其他并發(fā)癥有其他并發(fā)癥扣2分（扣1分）健康教育股骨干骨折的健康教育10為患者提供股骨干骨折術前、術后的健康教育護理記錄中沒有相關信息扣5分手術切口手術切口愈合情況10手術切口甲級愈合手術切口非甲級愈合扣5分住院時間住院天數(shù)10住院16天內出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外術后轉科者

16臨床路徑與單病種質控評估細則—計劃性剖宮產評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注術前評估術前能否耐受評估10查閱術前各項檢查及結果，包括:三大常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、B超、心電圖、胎心監(jiān)測等術前檢測相關項目未記錄或不完整，每缺一項扣2分，最多扣10分術前確定手術方式5術前確定手術方式，有無禁忌癥。無術前記錄手術方式、適應癥及無禁忌癥扣5分。術前準備5上級醫(yī)生查房、與家屬談話并簽字、術前小結、術前醫(yī)囑、麻醉訪視每缺一項扣1分抗菌素應用抗菌素的選擇4預防性抗菌素的選擇非首選使用第一代頭孢菌素者扣4分術前使用抗菌素4手術前1小時開始使用非手術前1小時開始使用者扣4分除外診斷為感染或有抗菌素治療禁忌者長時間手術追加抗菌素4手術時間超過3小時須追加1次手術時間超過3小時而未追加使用者扣4分抗菌素使用療程3術后72小時內結束使用術后超過72小時仍使用抗菌藥者扣4分

17除外診斷為感染或有潛在高危感染因素者新生兒處理出現(xiàn)新生兒異常情況時的處理5查閱病歷記錄中新生兒出生后狀況，有異常情況時請兒科及相關科室醫(yī)生會診。未記錄新生兒出生后狀況，有異常情況未及時請兒科及相關科室醫(yī)生會診，扣5分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準備注出血量產后第一、二天病程記錄產后出血量。分娩記錄有產時和產后2小時出血量。護理記錄有24小時出血記錄10查閱分娩記錄、病程記錄、護理記錄，核對出血量記錄是否完整準確。出血量記錄不及時、不準確，扣5分。無24小時出血量記錄，扣5分。換藥、拆線換藥時間及傷口愈合情況10術后4、24小時，分別換藥。切口I級愈合病歷中沒有記錄術后4、24小時分別換藥扣5分。切口Ⅱ級愈合扣2分，Ⅲ級愈合扣5分。出院標準出院前復查血、尿常規(guī)、子宮及附件B超、惡露量、嬰兒一般情況10病歷記錄體溫、復查血、尿常規(guī)、惡露量。復查子宮及附件B超。嬰兒一般情況。病歷中沒有記錄體溫、復查血、尿常規(guī)結果、惡露量。子宮及附件B超復查結果。嬰兒一般情況。每缺一項扣2分。并發(fā)癥控制術中、術后并發(fā)癥4術中羊水栓塞發(fā)生術中羊水栓塞，處理不當者扣4分4術后大出血

18發(fā)生術后大出血，處理不當者扣4分2其他感染等并發(fā)癥發(fā)生其他并發(fā)癥者扣2分健康教育剖宮產術相關的健康教育10為患者提供剖宮產術前、術后的健康教育病歷記錄中沒有健康教育相關信息者扣10分住院時間住院時間長短10一般情況下，住院時間不超過7天無特殊原因，住院時間超過7天時，每超1天扣2分，最多扣10分

19臨床路徑與單病種質控評估細則—子宮平滑肌瘤評估項目評估要素分值評估方法評分標準手術前檢查血尿常規(guī)3查閱病歷缺一項（血或尿常規(guī)）扣1.5分分泌物檢查3缺陰道分泌物常規(guī)結果扣3分肝腎功能2缺一項（肝或腎功能）扣1分凝血四項2缺凝血四項結果扣2分感染篩查3缺一項（乙肝兩對半或丙肝抗體或艾滋病篩查或梅毒篩查）扣０.５分心電圖2缺心電圖扣２分X-胸片2缺胸部正位片扣２分TCT/CCT3缺宮頸TCT/CCT結果扣3分術前準備陰道準備4查閱醫(yī)囑是否有陰道準備術前無３天陰道準備扣4分其他準備3查閱醫(yī)囑是否有備皮備血及腸道等準備術前無腸道準備及備皮或備血等準備各扣1分談話簽字5查閱病歷是否有手術知情同意書及輸血知情同意書術前缺手術同意書扣3分缺輸血知情同意書扣2分術前小結4查閱病歷是否有術前小結及術前病程記錄無術前小結扣3分無術前上級醫(yī)師查房記錄扣1分麻醉訪視４查閱病歷是否有麻醉訪視單缺術前麻醉訪視單扣4分抗生素選擇與應用抗生素種類2查閱醫(yī)囑所使用抗生素的種類

20建議用頭孢一代抗生素，用頭孢二代扣1分，用頭孢三代扣1分劑量規(guī)范2查閱醫(yī)囑使用抗生素的劑量抗生素劑量不合理扣2分用法規(guī)范2查閱醫(yī)囑抗生素用法抗生素用法不合理扣2分開始用藥的時間2查閱醫(yī)囑開始使用抗生物的時間術后才開始用抗生素扣2分術后抗生素使用時間6查閱醫(yī)囑術后使用抗生物的時間術后使用應抗生素≤72小時，若≥72小時且≤96小時扣3分若≥96小時扣6分輸血術前輸血治療3查閱醫(yī)囑和化驗單了解術前血紅蛋白情況術前Hb＜8g/L未輸血扣3分術后輸血治療3查閱醫(yī)囑和化驗單了解術后血紅蛋白情況術后Hb≤6g/L未輸血扣3分術后6＜Hb＜8g/L扣1分術后常規(guī)化驗單復查術后復查血常規(guī)和尿常規(guī)4查閱醫(yī)囑及病歷術后是否復查血尿常規(guī)缺血常規(guī)或尿常規(guī)各扣2分病理報告術后是否有病理結果5查閱病歷是否有病理結果若術后無病理結果扣5分切口換藥和愈合情況術后切口換藥情況4查閱醫(yī)囑術后切口換藥情況術后僅換藥1次扣4分術后切口愈合情況5查閱病歷術后切口愈合情況術后切口乙級愈合扣5分子宮切除者出院前行陰道窺器檢查3查閱術后病歷記錄情況子宮切除者術后出院前未行陰道窺器檢查扣3分出院標準一般情況好2查閱病歷患者出院時情況出院時患者生活不能自理時扣2分能正常飲食2查閱醫(yī)囑及病歷患者飲食情況出院時患者不能正常飲食時扣2分腹部檢查（一）2

21查閱病歷患者出院時腹部檢查情況出院時患者腹部有明顯壓痛或反跳痛時扣2分體溫正常2查閱體溫單患者出院時體溫出院時患者體溫異?？?分檢驗正常2查閱病歷患者術后復查結果出院時患者血尿常規(guī)等結果異常時扣2分住院天數(shù)住院天數(shù)9查閱醫(yī)囑及體溫單，無特殊病情，患者住院天數(shù)是否超過11天11天＜住院天數(shù)≤13天扣3分13天＜住院天數(shù)≤15天扣6分住院天數(shù)＞15天扣9分

22臨床路徑與單病種質控評估細則—乳腺癌評估項目評估要素分值評估方法評分標準手術前診療手術時機的選址是否正確：10查閱病歷有無關于手術時機的記錄和描述。是否癌腫較大需要先輔助化療；是否已合并遠處轉移需要姑息性化療等。手書時機的選擇不正確者扣10分術前完善輔助檢查10查閱病歷中醫(yī)囑項目和報告單中有無項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能；肝功能、腎功能；感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；胸部X光片；心電圖；腹部超聲；乳腺超聲檢查；乳腺鉬靶檢查。必要時行乳管鏡檢查；乳腺磁共振；全身骨ECT；PET-CT等。根據(jù)病情需要，缺少一項扣1分，直至扣完10分為止。術前小結和完善術前準備10查閱病歷有無手術前小結，術前準備是否完善，有無明確的手術禁忌癥。無手術前小結扣5分；術前常規(guī)檢查提示明確手術禁忌癥而未給予相應處理者扣5分。預防性抗菌藥物選擇與應用時機，手術方式選擇合理手術前2小時內開始使用4查看醫(yī)囑中是否使用不符合要求者扣4分手術時間超過3小時，術中追加1次4查看醫(yī)囑中是否使用不符合要求者扣4分術后24小時內結束使用4查看醫(yī)囑中是否及時停藥不符合要求者扣4分根據(jù)患者年齡、腫物大小、數(shù)量、分布、距離乳頭位置、TNM分期、患者意愿等合理選擇合理手術方式。10查閱病歷和手術記錄，檢查手術方式選擇是否合理。據(jù)患者個體情況綜合考慮，手術方式選擇錯誤，扣10分。

23手術后并發(fā)癥處理手術后并發(fā)癥處理及時5查閱病歷，檢查手術后并發(fā)癥處理是否及時。手術后并發(fā)癥處理不及時者扣5分。無胸長、胸背神經和腋靜脈損傷8查閱病歷，檢查手術后是否存在以上副損傷。每出現(xiàn)一種副損傷者扣3分。無其他并發(fā)癥5查閱病歷，檢查手術后是否合并其他并發(fā)癥。合并其他并發(fā)癥者扣5分。原有內科疾病治療高血壓病、糖尿病和冠心病等內科疾病是否給予相應處理10查閱病歷檢查手術前是否控制血壓、血糖水平至合理水平，其他內科疾病是否給予合理診治。合并內科疾病未給予及時處理者扣10分。提供健康教育術前、術后和出院前是否為患者提供乳腺癌手術的健康教育10查閱護理病歷是否包含以上內容。按有無健康教育和健康教育內容酌情扣分。切口愈合情況手術后切口愈合是否良好10查閱病歷及隨訪情況，了解患者切口愈合情況。切口Ⅱ級愈合扣5分，Ⅲ級愈合扣10分。

24臨床路徑與單病種質控評估細則—結節(jié)性甲狀腺腫評估項目評估要素分值評估方法評分標準手術前診療手術指征把握：甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀等。10查閱病歷有無關于手術適應證的記錄和描述。手書指征的選擇不正確者扣10分完善術前輔助檢查10查閱病歷中醫(yī)囑項目和報告單中有無以下項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能；甲狀腺功能；肝功能、腎功能；感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；胸部X光片與頸部X光片；心電圖；甲狀腺超聲檢查；聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。根據(jù)病情需要，缺少一項扣1分，直至扣完10分為止。術前小結和術前準備完善10查閱病歷有無手術前小結，術前準備是否完善，有無明確的手術禁忌癥。無手術前小結扣5分；術前常規(guī)檢查提示明確手術禁忌癥而未給予相應處理者扣5分。預防性抗菌藥物選擇與應用，手術方式合理選擇手術前2小時內開始使用4查看醫(yī)囑中是否使用不符合要求者扣4分手術時間超過3小時，術中追加1次4查看醫(yī)囑中是否使用不符合要求者扣4分術后24小時內結束使用4查看醫(yī)囑中是否及時停藥不符合要求者扣4分根據(jù)患者年齡、腫物大小、數(shù)量、分布、甲狀腺功能、患者意愿等合理選擇腫物切除、部分切除、次全切除和全切除等手術方式。10查閱病歷和手術記錄，檢查手術方式選擇是否合理。根據(jù)患者個體情況綜合考慮，手術方式選擇錯誤，扣10分。

25手術后并發(fā)癥處理手術后并發(fā)癥處理及時5查閱病歷，檢查手術后并發(fā)癥處理是否及時。不及時者扣5分。無喉返神經損傷5查閱病歷，檢查手術后是否有喉返神經損傷。有喉返神經損傷者扣5分。無其他并發(fā)癥8查閱病歷，檢查手術后是否合并其他并發(fā)癥。合并其他并發(fā)癥者每個扣2分。原有內科疾病治療高血壓病、糖尿病和冠心病等內科疾病是否給予相應處理10查閱病歷檢查手術前是否控制血壓、血糖水平至合理水平，其他內科疾病是否給予合理診治。合并內科疾病未給予及時處理者扣10分。提供健康教育術前、術后和出院前是否為患者提供結節(jié)性甲狀腺腫手術的健康教育10查閱護理病歷是否包含以上內容。無健康教育和健康教育內容酌情扣10分。切口愈合情況手術后切口愈合是否為Ⅰ/甲10查閱病歷及隨訪情況，了解患者切口愈合情況。切口Ⅱ級愈合扣5分，Ⅲ級愈合扣10分。

26臨床路徑與單病種質控評估細則—老年性白內障評估項目評估要素分值評估方法評分標準病史采集視力無痛性、漸進式下降病史既往眼外傷病史;家族眼病史10住院病歷手術前有相關的病史記錄未記錄者每缺一項扣3分，最多扣10分專科檢查（術前）晶狀體出現(xiàn)混濁眼底模糊或窺不清10記錄晶狀體混濁的程度、部位描述散瞳后眼底檢查情況（看不清眼底時做眼部B超）無術前檢查的記錄每缺一項扣5分，記錄不完整每項扣3分，最多扣10分視功能檢查;眼壓測量;淚道沖洗;裂隙燈檢查（角膜、前房、瞳孔等）10入院后48小時內(術前)完善檢查視功能包括視力表或光感/光定位檢查眼壓應有實際測量值檢查項目不全，每缺一項扣2分。人工晶體人工晶體度數(shù)計算;測角膜曲率;眼軸長度10有測量報告或測量數(shù)據(jù)無測量結果扣10分（患者特別不能配合者應陳述具體原因，理由充分者不扣分）所植入的人工晶體5有人工晶體使用登記表（注明所使用人工晶體的品牌及供貨單位）手術記錄頁（或術后第一次病程記錄中）貼有所使用的人工晶體信息標簽缺一項扣2.5分，最多扣5分術前常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)肝功能腎功能血糖10查閱檢查單每缺1項扣2分，最多扣10分

27感染性疾病篩查（包括表抗、HIV檢測）心電圖;胸部X片或透視（必要時：如全麻）10查閱檢查單檢查項目每缺1項扣2分，最多扣10分圍手術期安全術前準備術中控制術后預防感染10術前抗菌藥物眼水點術眼；術前結膜囊沖洗；記錄術中并發(fā)癥（如無，可省略）；術后抗菌藥物+類固醇激素眼藥水點眼；如有預防性全身抗菌藥物，使用時間不超過術后72小時每缺1項扣2分，最多扣10分，全身抗菌藥物為非必須用藥，未使用者不扣分術后?？茩z查裂隙燈檢查視功能檢查眼壓15術后前3天逐日做裂隙燈檢查；術后3天內至少有一次視力檢查（提前出院者在出院前完成）；術后3天內至少有一次眼壓測量（提前出院者在出院前完成）缺記錄每天扣3分（提前出院者在出院記錄中注明具體復診時間，未注明者按照應記錄天數(shù)每天扣3分）/術后3天內無視力記錄扣3分術后3天內無眼壓測量值記錄扣3分出院告知及健康教育用藥及復診告知，進行健康教育10告知具體出院帶藥品種及使用方法：抗菌藥物+類固醇激素眼藥水。告知具體復診時間。進行健康教育未明確告知者，每缺一項扣3分。未進行健康教育者扣4分

28臨床路徑與單病種質控評估細則—慢性乙型病毒性肝炎評估項目評估要素分值評估方法評分標準接診接診處理時間5醫(yī)囑時間與入院時間入院2小時內沒有開出醫(yī)囑扣5分病史采集5詳細描述陽性癥狀、體征（如皮膚、鞏膜黃染，神志，腹水表現(xiàn)）重點陽性癥狀、體征未描述缺1項扣1.5分，有意義的陰性癥狀、體征未描述缺1項扣1.0分檢查肝臟功能評估10生化、凝血功能、AFP、肝膽脾B超等膽紅素＞85μmol/L者入院后24小時內進行評估膽紅素＜85μmol/L者入院后72小時內進行評估未在規(guī)定時間內進行檢查者扣10分病因檢查5肝炎標志物、HBVDNA等，根據(jù)病史選擇檢測項目、檢測時間缺項、漏項，每項扣1分全身狀況評估5三大常規(guī)、甲狀腺功能、自身抗體、心電圖、妊娠狀態(tài)等，入院后48小時內完善相關檢查（以醫(yī)囑時間為準）不明原因未進行上述檢查或未除外上述因素者每項扣1分診斷臨床診斷時間10及時、規(guī)范、全面診斷，入院后3天內完成診斷不規(guī)范扣1分，缺1項診斷扣1分，入院后3天內未明確臨床診斷而未進行全科討論或會診者扣5分治療一般治療10早期臥床休息直至黃疸消退；清淡飲食；必要時補液；禁酒、禁用損肝藥醫(yī)囑或病程記錄未顯示一般治療原則，缺一項扣2分基礎護肝治療20適量使用，濫用或重復使用每項扣5分

29可選用甘草酸銨、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽及中藥等藥物抗病毒治療5按診療指南規(guī)范使用抗乙肝病毒藥物無指征用藥扣5分；藥物適應癥選擇不當扣2分特殊治療10需嚴格把握抗生素、腎上腺皮質激素、人工肝、肝移植等治療適應癥及禁忌癥無指征使用扣5分，未告知相關治療風險扣2分并發(fā)癥、合并癥的預防和治療10密切監(jiān)測、適當預防、治療未適當預防、未監(jiān)測到并發(fā)癥的出現(xiàn)1項扣2分出院出院標準與出院醫(yī)囑5肝功能恢復正?；蚪咏＃ˋLT＜2倍正常值，TB＜51.3μmol/L）；出院后每1—2月復查一次肝功能、乙肝病毒標志物、HBVDNA，持續(xù)半年未達出院標準出院者扣2分（患者自己要求出院者除外）；出院小結未記錄門診需復診者扣3分

30臨床路徑與單病種質控評估細則—膽總管結石評估項目評估要素分值評估方法評分標準接診流程病史采集101有無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，有無全身中毒癥狀，如煩躁、神志模糊、嗜睡等。2、既往膽道手術史。3、糞便及小便顏色改變。病史采集每缺1項扣1分，扣分合計不超過10分體格檢查101、全身檢查，注意患者的體溫、脈搏及神志狀況。2、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張情況，有無腹部包塊。病歷記錄中體格檢查每缺1項扣1分，扣分合計不超過10分輔助檢查101、化驗檢查：三大常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標志物、凝血酶原時間及凝血四項等。必要時增加血、尿淀粉酶檢查。2、影像檢查：B超診斷明確時，可不做其它檢查。當診斷不明確時，可按以下順序選擇MRCP、CT、ERCP或PTC，作為有創(chuàng)檢查和治療手段，如果單純?yōu)榱嗽\斷，ERCP和PTC應盡量避免使用。胸片檢查是必要的。3、心電圖檢查病歷記錄中輔助檢查每缺1項扣1分，扣分合計不超過10分圍手術期處置鑒別診斷101肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。2各種急慢性肝炎。3膽囊炎、膽結石。4肝內膽管結石。5硬化性膽管炎（或其它淤膽性疾?。?。病歷記錄鑒別診斷每缺1項扣2分，扣分合計不超過10分

31保守治療101、當診斷明確，患者未合并膽（道感染），也沒梗阻性黃疸等癥狀時，無需抗感染和保肝治療等。2、當出現(xiàn)梗阻性黃疸，（但未合并膽道感染）時，作為術前準備，應肌肉注射或靜脈滴注Vitk1，無需抗（感染）治療。3、當患者有急性膽管炎發(fā)作時，應積極抗抗感染治療，先根據(jù)經驗和醫(yī)院的相關規(guī)定選用合適的抗生素，當發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）和中毒性休克時，應積極抗休克治療。4、當經保守治療血壓仍不穩(wěn)定時，應急診行膽道引流術，包括ENBD±EST取石、手術膽道探查引流、PTCD、等）。未根據(jù)不同情況采用相應的規(guī)范的保守方法，扣10分手術治療20一、開腹膽總管探查取石：1、當膽管上下端通暢時，僅做膽總管切開取石加T管引流。4、在肝內外膽管結石難以取盡或病人全身情況不穩(wěn)定情況下，可僅留置T管行膽管引流，術后再通過膽道鏡等方法取石。二、腹腔鏡膽總管探查取石：該手術對術者技術要求較高，操作程序同開腹。沒有根據(jù)醫(yī)院的技術條件和病人的不同病情而采用正確的規(guī)范的手術方式，酌情扣分，扣分不超過20分

32內鏡取石201、對于膽總管結石小于2公分且不合并肝內膽管結石的病例，有條件和技術的單位可選擇內鏡（ERCP）取石。2、對于膽道術后T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結石的患者，可選用經T管竇道膽道鏡碎石和取石。在醫(yī)院的技術條件和病人有適應癥無禁忌癥的情況下，未采用相應的內鏡取石方法，酌情扣分，扣分不超過20分術后處理101、術后常規(guī)補液和抗感染處理。2、觀察有無膽漏、腹腔出血和膽道出血等。3、觀察膽汁的性狀，如顏色、結石殘渣等。4、術后7-9天試夾管。術后處理不當，每出現(xiàn)一個并發(fā)癥，扣5分，扣分不超過10分

33臨床路徑與單病種質控評估細則—輕癥急性胰腺炎評估項目評估要素評估內容分值評分標準診斷1病史采集包括①現(xiàn)病史（如油膩過飽飲食或酒精攝入史等）；②既往病史（如膽道疾病史）；③藥物服用史（如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質激素、磺胺類等）；④高脂血癥史10以上4項，缺一項扣2.5分；如內容不全，酌情扣分，最多扣10分2上腹痛①急性、劇烈持續(xù)中上腹痛，可呈束帶狀向腰背部放射；②排除其他急腹癥5以上2項，缺一項扣2.5分；如內容不全，酌情扣分，最多扣5分3酶學(淀粉酶和/或脂肪酶①淀粉酶：6-12h后；動態(tài)觀察≥正常值上限3倍；②脂肪酶：24-72h后動態(tài)觀察≥正常值上限3倍，或淀粉酶活性已經下降正?；虺馄渌蛑碌矸勖干咭蛩囟久干?以上2項，缺一項扣2.5分；如內容不全，酌情扣分，最多扣5分4B超肝、膽、脾、胰B超檢查5各項需檢項目中少一項扣1.5分，最多扣5分5CT掃描CT平掃或動態(tài)增強CT檢查7.5必要時腹部CT檢查，缺項扣7.5分6MRI+MRCP疑膽道結石梗阻MRI+MRCP檢查7.5疑膽道結石梗阻MRI+MRCP檢查，缺項扣7.5分7其他實驗室檢查三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、CRP、凝血四項、電解質（包括血鈣）等測定，心電圖等10各項需檢項目中少一項扣2.5分，最多扣10分治療1禁食和胃腸減壓腹脹、腸鳴音弱或消失，無肛門排氣排便者需禁食和胃腸減壓5需要禁食和胃腸減壓而未執(zhí)行扣5分2靜脈輸液積極補足血容量，維持水電解質和酸堿平衡并記錄24h12.5

34出入量根據(jù)病情沒有補充足量液體并記錄出入量扣12.5分3抗生素應用選用喹諾酮類或2、3代頭孢菌素類，聯(lián)合應用對厭氧菌有效的藥物，尤其是有膽道疾病或疑合并感染者5需用抗菌素而未使用者扣5分4抑酸治療質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑7.5有適應癥，但未使用抑酸藥物扣7.5分5抑制胰液分泌和抑制胰酶活性經上述治療6小時后腹痛無緩解，淀粉酶（或血鈣）持續(xù)不降或降后又升，應用抑制胰液分泌和抑制胰酶活性藥物10無動態(tài)監(jiān)測病情變化并及時調整藥物應用扣10分6膽源性胰腺炎的內鏡治療疑膽道結石致膽道梗阻行ERCP留置鼻膽管或Oddi括約肌切開術10必要而未及時行內鏡治療，扣10分

35臨床路徑與單病種質控評估細則—急性單純性闌尾炎評估項目評估要素分值評估方法評分標準術前檢查與麻醉手術血尿常規(guī)、凝血四項、心電圖、胸片、（腹部平片）、B超為必須檢查項目。15查閱醫(yī)囑，如門診或在其他醫(yī)院已經檢查，可以不需復查，但需在醫(yī)囑中記錄并注明“已查”；增加的檢查項目不屬扣分內容。每缺一項扣3分，全部缺項扣15分。抗生素的使用使用種類：第一或第二代頭孢類抗生素聯(lián)合使用甲硝唑。10查閱醫(yī)囑，如患者因為過敏或其他原因不能按要求使用要求的藥物，需要在病歷中說明，不屬扣分內容。不按要求使用抗生素扣10分，因為過敏或其他原因更改抗生素使用但未在病歷中記錄扣5分。使用時間：手術當天和術后5天。（延長使用時間需在病歷中注明原因）。10查閱醫(yī)囑計算使用時間。按要求時間或短于要求時間使用不扣分，（超過以上時間有沒說明原因者扣10分。）術后并發(fā)癥（穿孔）、發(fā)生腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥。20查閱病程記錄。每出現(xiàn)1項并發(fā)癥扣5分，最多扣20分腸功能恢復觀察與飲食指導肛門排氣即說明腸功能恢復，可以恢復進食，一般由流食或半流食開始，逐漸恢復正常進食。20查閱醫(yī)囑及護理記錄。醫(yī)囑記錄與護理記錄不符或護理記錄無飲食指導扣20分。切口觀察與愈合首次切口觀察一般為術后第2或第3天。切口愈合為Ⅱ/甲。15查閱病程記錄。病程記錄無切口觀察情況扣5分，切口非Ⅱ/甲愈合扣10分。出院要求7天內出院10病人一般要求7天內出院，但可以短于7天內出院，不能長于7天。超過7天出院扣10分。

36臨床路徑與單病種質控評估細則—腎結石評估項目評估要素評估內容分值評分標準診斷1.病史采集包括現(xiàn)病史及既往史有無疼痛及血尿的描述5現(xiàn)病史及既往史的相關描述，少一項扣2.5分，最多扣5分2.體格檢查是否有雙腎的體格檢查5體檢無壓痛及扣擊痛的描述，少一項扣2.5分，最多扣5分3.血清鈣、磷的測定血清鈣、磷的測定5各項需檢項目中少一項扣2.5分，最多扣5分4.B超B超檢查：雙腎、輸尿管、膀胱5各項需檢項目中少一項扣1.5分，最多扣5分5.腹部平片加排泄性靜脈尿路照影①腹部平片尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右的不透X線結石，能大致確定結石的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量，提示化學性質，對是否需要進一步檢查提供基本資料；②排泄性靜脈尿路照影：在于了解尿路的解剖，確定結石在尿路的位置分布關系；還可發(fā)現(xiàn)X平片不能顯示的透X線結石，鑒別平片上可疑的鈣化灶；還可以了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度等5缺腹部平片，扣5分；需用而未行排泄性靜脈尿路照影，扣5分6.核醫(yī)學檢查核醫(yī)學檢查5需用而未行核醫(yī)學檢查，扣5分7.CT檢查CT檢查作為X線檢查的重要補充5需用而未行CT檢查，扣5分8.其他實驗室檢查三大常規(guī)、肝腎功能、尿培養(yǎng)、血糖、凝血四項、電解質等測定，胸片、心電圖等10各項需檢項目中少一項扣2.5分，最多扣10分治療1．解痙治療M型膽堿受體阻斷劑、黃體酮、鈣阻滯劑、高選擇性α1A/1D受體阻滯劑5需用而未應用，扣5分

372．抗生素應用選用喹諾酮類或2、3代頭孢菌素類，聯(lián)合應用對厭氧菌有效的藥物10抗生素選擇不合理，扣10分3.鎮(zhèn)痛腹痛劇烈可用嗎啡5確診后需用鎮(zhèn)痛藥而未應用，扣5分4．排石治療排石治療的適應癥：（1）結石直徑小于0.6cm。（2）結石表面光滑；（3）結石以下尿路無梗阻；（4）結石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的結石，對尿酸結石和胱胺酸結石推薦排石療法；（6）腔鏡碎石及ESWL術后輔助治療10無動態(tài)監(jiān)測病情變化并及時調整排石治療方法者，扣10分5.手術治療（1）結石直徑≤20mm（表面積≤300mm2）ESWL/PNL；（2）直徑＞20mm（表面積＞300mm2）PNL/ESWL或支架＋ESWL/PNL＋ESWL（3）鹿角形結石PNL/PNL＋ESWL/ESWL＋PNL/開放手術；感染性結石或結石合并感染積極的抗感染治療后若無梗阻，處理同其他類型的結石10有手術適應癥且無禁忌癥，未進行相應的術式治療者，扣10分

38臨床路徑與單病種質控評估細則—良性前列腺增生評估項目評估要素評估內容分值評分標準診斷1.病史采集1．包括現(xiàn)病史如(1)?下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀；(2)?手術史、外傷史，尤其是盆腔手術或外傷史；(3)?既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經系統(tǒng)疾??；(4)?藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物；(5)?患者的一般狀況；(6)?國際前列腺癥狀評分(LPSS)；(7)?生活質量評分(QOL)。101.沒有現(xiàn)病史及既往史、下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀、國際前列腺癥狀評分(LPSS)、生活質量評分(QOL)的描述，少一項扣2.5分，最多扣10分2.體格檢查2．直腸指診：可以了解是否存在前列腺癌：可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質地、有無結節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。52.沒有直腸指診的描述，扣5分3.PSA測定3．PSA測定。53.PSA測定，缺項扣5分4.B超4．B超檢查：雙腎、膀胱、前列腺、殘余尿量測定。54.B超對泌尿系統(tǒng)的檢查，缺項扣5分5.腹部平片加排泄性靜脈尿路照影5.腹部平片加排泄性靜脈尿路照影。7.55..需用而未行腹部平片加排泄性靜脈尿路照影，缺扣7.5分6.尿流率及尿動力學檢查6．尿流率及尿動力學檢查是否有出口梗阻。7.56.需用而未行尿流率及尿動力學檢查，缺扣7.5分7.其他實驗室檢查7．三大常規(guī)、肝腎功能、尿培養(yǎng)、血糖、凝血四項、電解質等測定，胸片、心電圖等。107.其他實驗室檢查尤其是尿培養(yǎng)、血糖、血常規(guī)等項目，各項需檢項目中少一項扣2.5分，最多扣10分

39治療1.飲食起居方面：1．避免受旱感冒，減少房事，忌飲酒。101.需要告訴注意事項而未執(zhí)行扣10分2.藥物治療：2．5-還原酶抑制劑，如非那雄胺每次5mg，每日1次，6個月為1療程。-受組體滯劑，如坦索羅新，每次0.2mg，每日1次，睡前服。合并感染時服用抗生素。102.未根據(jù)病情、適應癥及時調整使用5-還原酶抑制劑、-受組體滯劑，扣10分3.引流尿液，改善腎功能，作術前準備。3．急性尿潴留時可在無菌操作下導尿，留置尿管；無法留置導尿者可作膀胱造瘺以引流尿液。對腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時間引流尿液，改善腎功能，作術前準備。103.根據(jù)病情需要引流尿液但未及時進行扣10分4.局部熱療4．如射頻、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。104.有條件對輕度增生的前列腺患者理療但未進行，扣10分5.手術治療5．手術方式：1）經尿道前列腺電切術（TURP）；2）開放前列腺摘除術；3）經尿道前列腺汽化術（TUVP）；4）經尿道前列腺激光治療（TULP）；5）記憶合金網狀支架前列腺尿道置放術；6）經尿道前列腺聯(lián)合部切開術。105.已證實有手術指征且無禁忌癥，未進行相應的術式治療，扣10分

40臨床路徑與單病種質控評估細則—輪狀病毒腸炎評估項目評估要素分值評估方法評分標準病情評估全身情況5查閱病歷有無記錄反映全身中毒癥狀（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升等）未記錄扣5分，記錄不全扣2.5分。脫水程度5查閱病歷有無記錄反映脫水表現(xiàn)（尿量、眼窩下陷、口舌干燥、皮膚彈性、毛細血管充盈時間等）未記錄扣5分，記錄不全扣2.5分。治療預防和糾正脫水10查閱病歷和醫(yī)囑，是否詳細記錄按照脫水程度，正確予以補充液體（靜脈或口服補液）（液量、速度）錯誤扣10分，不恰當扣5分。飲食（持續(xù)喂養(yǎng)）5查閱醫(yī)囑是否有不適當?shù)慕乘t(yī)囑有不適當禁食水醫(yī)囑扣5分。有無不合理使用抗菌藥物5查閱病歷和醫(yī)囑是否有不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑有不合理使用醫(yī)囑扣5分。使用益生菌藥物5查閱醫(yī)囑有無記錄無記錄扣5分。使用胃腸道黏膜保護劑5查閱醫(yī)囑有無記錄無記錄扣5分。對癥治療（降溫、止吐等）5查閱醫(yī)囑有無記錄無記錄扣5分。隔離實施消化道隔離5查閱醫(yī)囑有無記錄無記錄扣5分。宣教實施宣傳教育（喂養(yǎng)指導及脫水觀察等）5查閱病歷有無宣教記錄無記錄扣5分。檢驗血、尿、大便常規(guī)檢查（包括輪狀病毒檢測）10查閱醫(yī)囑及檢驗報告有無記錄無記錄扣10分，記錄不全扣5分。血電解質、肝腎功能及心肌酶10查閱醫(yī)囑及檢驗報告有無記錄無記錄扣10分，記錄不全扣5分。C反應蛋白（CRP）5查閱醫(yī)囑及檢驗報告有無記錄無記錄扣5分。

41危重病人病情監(jiān)測病情監(jiān)測（包括臨床和血氧心電監(jiān)測）5查閱病歷和醫(yī)囑，是否詳細記錄（心率、呼吸、血氧、體溫、血壓、末梢循環(huán)、尿量）危重病人無記錄扣5分。病情觀察及處置住院期間，病情觀察、演變及相應的處置調整10查閱病歷和醫(yī)囑，是否詳細記錄病情演變及相應的處置調整措施無記錄扣10分，記錄不全扣5分。出院出院時，為患兒提供健康教育或注意事項5查閱出院記錄或出院小結，是否有相應記錄無記錄扣5分。

42臨床路徑與單病種質控評估細則—2型糖尿病評估項目評估要素評估方法分值評分標準診斷1.病史采集2.血糖3.尿酮體4.糖化血紅蛋白5.胰島β細胞功能檢查6.糖尿病自身抗體7.其他實驗室檢查1．包括現(xiàn)病史如“三多一少”癥狀等、既往病史如高血壓、脂代謝紊亂史，家族史等2．血糖水平是否達到“中國糖尿病指南”診斷標準3．查尿酮體排除酮癥4．查糖化血紅蛋白數(shù)值判斷糖尿病病程5．胰島素/C肽興奮試驗6．IAA、ICA、GAD抗體（必要時）7.三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質測定，心電圖等401．缺一項扣2分，總計扣6分2．不達標扣6分3.缺項扣4分4.缺項扣4分5.1周內完成，缺項扣8分6.初發(fā)患者未檢查抗體，扣4分7.肝功能、腎功能、血脂、電解質等項目，缺一項扣2分，總計扣8分并發(fā)癥急性或慢性并發(fā)癥1．血氣分析：有無酸堿中毒2．頸動脈或下肢血管彩超、尿微量白蛋白排泄率，眼底檢查、心臟彩超、神經傳導速度等輔助檢查，判斷有無糖尿病慢性并發(fā)癥201.缺項扣4分2.根據(jù)病情需要做相關項目檢查，缺1項扣4分治療方法1．糖尿病健康教育2.糖尿病飲食3.糖尿病運動治療4．藥物治療5．監(jiān)測末梢血糖6．調整藥物劑量7.調整治療方案1．了解糖尿病的基礎知識及糖尿病的治療控制目標2．糖尿病熱卡制定3．根據(jù)具體病情選擇有規(guī)律的合適運動4．代謝紊亂嚴重及糖化血紅蛋白明顯增高者給予胰島素強化治療401.未執(zhí)行扣2分2.未執(zhí)行扣4分3.未執(zhí)行扣2分4.需要而未使用胰島素強化治療扣8分5.用胰島素治療者每日末梢血糖監(jiān)測少于4次扣4分6.

438．向患者家屬交代病情5．每日多次監(jiān)測末梢血糖6．根據(jù)血糖譜測定調整藥物劑量7．根據(jù)各項輔助檢查結果調整治療方案8.根據(jù)病情變化及輔助檢查結果向患者家屬交代病情無動態(tài)監(jiān)測病情變化并及時調整藥物劑量扣8分1.已有使用長期胰島素治療的指征時未給予胰島素治療方案扣8分8.需要而未執(zhí)行扣4分

44臨床路徑與單病種質控評估細則—特發(fā)性血小板減少性紫癜評估項目評估要素分值評估方法評分標準接診接診處理時間5醫(yī)囑時間與入院時間入院30分鐘內沒有處理扣5分出血情況評估5皮膚粘膜出血表現(xiàn)、內臟出血表現(xiàn)未描述出血表現(xiàn)缺1項扣2分出血風險告知未告知出血風險扣1分檢查骨髓及外周血細胞形態(tài)檢查，凝血檢查10PLT<10×109/L或嚴重出血者入院后24小時內進行未在規(guī)定時間內進行檢查者每項扣5分。有做檢查但無病程記錄者每項扣5分PLT>10×109/L者入院后72小時內進行排除繼發(fā)因素10入院后48小時內完善（以醫(yī)囑時間為準）肝炎標志物、艾滋病抗體、Hp感染相關檢查、血小板相關抗體、自身抗體、脾臟B超檢查，甲狀腺疾病、藥物因素、妊娠狀態(tài)，無原因未進行上述檢查或未除外上述因素者每項扣1分診斷臨床診斷時間10入院后3天內入院后3天內未明確臨床診斷者扣10分治療血小板輸注10輸注指征：PLT<10×109/L或嚴重出血或有嚴重出血風險者無輸注指征者扣10分，無病程記錄者扣5分丙種球蛋白沖擊治療指征10PLT<10×109/L或嚴重出血或有嚴重出血風險者；激素治療禁忌者；妊娠狀態(tài)尤其早期妊娠者適度放寬無指征治療扣10分，特殊情況應記錄，未記錄者扣10分糖皮質激素治療指征10PLT<30×109/L，有出血或治療要求無指征使用扣10分，未告知激素治療風險扣5分

45脾切除術指征15糖皮質激素治療無效，皮質激素維持量大于30mg/日，或糖皮質激素使用禁忌癥，且PLT<30×109/L，有出血者可考慮脾切除術達不到手術指征而進行手術者扣15分其他免疫抑制劑、TPO、抗CD20單克隆抗體使用指征10常規(guī)糖皮質激素治療無效者，脾切除禁忌癥。無指征使用者扣10分出院需繼續(xù)激素治療者5醫(yī)囑有無提醒患者藥物逐漸減量病程及出院記錄未記錄激素需逐漸減量并門診復診的扣5分

46臨床路徑與單病種質控評估細則—腮腺多形性腺瘤評估項目評估要素評估內容分值評分標準診斷1.病史采集現(xiàn)病史（包括腮腺區(qū)無痛性腫物，緩慢長大，有無反復腫大縮小歷史）和既往史5現(xiàn)病史及既往史的相關描述，少一項扣2.5分，最多扣5分2.?？茩z查?？茩z查包括腮腺區(qū)活動性腫物，腫瘤表面呈結節(jié)狀，邊界清楚，中等硬度，與周圍組織不粘連，無壓痛5有腮腺區(qū)活動性腫物，腫瘤表面光滑或呈結節(jié)狀描述，少一項扣2.5分，最多扣5分3.鑒別診斷應與腮腺粘液表皮樣癌、腺淋巴瘤等鑒別5缺項扣5分4.術前必要檢查：B超、CT掃描或MRI檢查有無B超、CT掃描或MRI檢查5各項需檢項目中少一項扣2.5分，最多扣5分5.術前穿刺或術中病理檢查有無術前穿刺病理或術中快速冰凍玻片病理檢查7.5缺項扣7.5分6.常規(guī)病理檢查確診有無常規(guī)病理檢查確診10缺項扣10分7.其他實驗室檢查三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、心電圖、胸透等12.5各項需檢項目中少一項扣2.5分，最多扣12.5分治療1.手術原則手術基本術式：①腮腺全切術，切除范圍包括腮腺淺葉及深葉，其適應證為腫瘤位于腮腺深葉的腫瘤。⑵腮腺部分切除術，切除范圍為腫瘤及腫瘤周圍部分正常腮腺組織，其適應證為腮腺后下部腫瘤或腮腺淺葉的腫瘤12.5沒有根據(jù)腫瘤不同情況選擇相應術式，扣12.5分2.抗生素應用選用1、2代頭孢菌素類，或聯(lián)合應用對厭氧菌有效的藥物12.5違反抗生素應用原則者扣12.5分

473.并發(fā)癥有無并發(fā)癥產生，如腮腺瘺，術中造成面神經離斷損傷導致永久面癱等12.5①腮腺全切術術后發(fā)生腮腺瘺扣12.5分；②因良性腫瘤行腮腺全切術、腮腺淺葉切除術或腮腺部分切除術出現(xiàn)術面神經離斷損傷導致永久面癱者扣12.5分