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俯臥位通氣
1概念俯臥位通氣 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。主要用于改善ARDS患者的氧合。
2歷史
31976年P(guān)iehlCritCareMed Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure 5例ARDS患者氧合顯著改善
42000年呼吸治療進(jìn)展 在第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni教授報(bào)告了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。304例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受標(biāo)準(zhǔn)治療。每天6小時(shí)，共10天。
5結(jié)果表明，俯臥位可顯著改善肺氧合，并有降低病死率的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析顯示，最重和氣體交換最差的病人，得益最大。俯臥位病人的并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不顯著增加
6美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)第29屆大會(huì) 俯臥位通氣治療ARDS患者低氧血癥仍是熱門話題，大約有50％～75％的病人可以提高動(dòng)脈氧分壓和降低吸入氧濃度。問題是俯臥位通氣的時(shí)機(jī)，無(wú)論低氧血癥的嚴(yán)重程度如何都應(yīng)當(dāng)早使用。
7一、俯臥位通氣對(duì)氣體交換的影響
8關(guān)于氧合問題
9在ARDS早期病人中，通過俯臥位通氣可改善氧的氣體交換者占50%--70%（64%--78%)，其中有些病人在變換回仰臥位后仍能繼續(xù)維持較好的氣體交換一段長(zhǎng)時(shí)間，允許醫(yī)生減低吸入氧濃度和PEEP水平。 最近的實(shí)驗(yàn)還提示，采用俯臥位通氣顯著改善氧合的一些病人可以憑俯臥位而保護(hù)其肺免受損傷，而這種損傷在仰臥位時(shí)以同樣的方式通氣是可以誘發(fā)的。
10Pelosi 16例急性肺損傷(acutlunginjury，ALI)病人行俯位通氣后，PaO2值從仰臥位(supineposition，SP)時(shí)的103.2±23.8mmHg增至129.3±32.9mmHg(p<0.05)。Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.AnesthAnalg，1995，80:955~960
11Chatte32例行通氣支持的急性呼吸衰竭病人，測(cè)得在SP、轉(zhuǎn)俯位1h、4h及復(fù)轉(zhuǎn)為SP1h時(shí)的PaO2/FiO2值分別為103±28、158±62、159±59和128±52(p<0.01)。Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure. AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478
12Pelosi在幾組擇期手術(shù)的全麻病人中也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為PP后血氧分壓明顯上升Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.AnesthAnalg，1995，80:955~960 Pronepositioningimprovespulmonaryfunctioninobesepatientsduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1996,83:578~583
13但應(yīng)注意到：ARDS病人對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)不一，部分病人的PaO2無(wú)變化或甚至于下降。
14Pco2病人在充分鎮(zhèn)靜和肌松后行容量控制型通氣，可有吸氣壓輕度增高，但每分通氣量不受體位影響，PaCO2無(wú)明顯變化。 而采用壓力控制型通氣的病人，在改為俯臥位后PaCO2輕度升高，考慮為此時(shí)胸廓受壓、呼吸阻力增大、每分通氣量減少所致。
15二、俯臥位對(duì)呼吸力學(xué)的影響
16Pelosi在17例擇期手術(shù)的全麻病人中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為俯臥位后對(duì)總順應(yīng)性及肺、胸廓順應(yīng)性無(wú)明顯影響，但呼吸總阻力由4.8±2.5cmH2O·L-1·S-1增至5.4±2.7cmH2O·L-1·S-1(p<0.05)，且主要是由于胸壁阻力增加(從1.3±0.6cmH2O·L-1·S-1至1.9±0.8cmH2O·L-1·S-1，p<0.05)Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.AnesthAnalg，1995，80:955~960
17Pelosi對(duì)ALI病人改變體位后肺和總順應(yīng)性無(wú)明顯變化，而胸廓順應(yīng)性顯著下降(204.8±97.4ml/cmH2O到135.9±52.5ml/cmH2O，p<0.01)，在恢復(fù)仰位30min后胸廓順應(yīng)性回至基線值，肺和總順應(yīng)性則增加(p<0.01)。Effectsofthepronepositiononrespiratorymechanicsandgasexchangeduringacutelunginjury. AmJRespirCritCareMed,1998,157:387~393
18氣道峰壓Chatte：在PP時(shí)無(wú)明顯變化Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure. AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478Papazian：輕度增加(從31±6cmH2O到33±8cmH2O，p<0.02)，但平均氣道壓無(wú)變化Respectiveandcombinedeffectsofpronepositionandinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome. AmJRespirCritCareMed,1998,157:580~585總的來(lái)看：氣道壓力受體位影響很小
19三、體位變動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響
20體位的改變并不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。 監(jiān)測(cè)HR、MAP、CVP、RAP、PAP、PCWP、CO及計(jì)算DO2、VO2、TVSR、PVSR等指標(biāo)，體位變動(dòng)前后進(jìn)行比較，未發(fā)現(xiàn)變化。 但仍有少數(shù)人可發(fā)生低血壓、心律失常
21四、俯臥位通氣改善 氧合狀況的機(jī)理
22功能殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)的增加通氣血流比值(V/Q)的改善和分流(Qs/Qt)的減少改善膈肌的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)分泌物的排出
23BABYLUNG FRC增加 氧合改善
24Albert在油酸致ARDS的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)俯位使FRC增加了12%(386ml至434ml)，Thepronepositionimprovesarterialoxygenationandreducesshuntinoleic-acidinducedacutelunginjury. AmRevRespirDis,1987,135:628~633有人在二組擇期手術(shù)的全麻病人中測(cè)得俯位時(shí)FRC顯著增加(1.9±0.6L至2.9±0.7L，0.894±0.372L至1.980±0.856L，均p<0.01)。
25V/Q改善Qs/Qt的減少：近年來(lái)比較一致的認(rèn)識(shí)Pappert以MIGET(multipleinertgaseliminationtechnique)技術(shù)測(cè)定12例ARDS病人體位變化前后V/Q值的變化，發(fā)現(xiàn)俯臥位使V/Q正常區(qū)增加12±4%，Qs/Qt減少11±5%，同時(shí)PaO2/FiO2的改善與V/Q正常區(qū)變化呈顯著相關(guān)(r=0.81)。Influenceofpositioningonventilation-perfusionrelationshipsinsevereadultrespiratorydistresssyndrome. Chest,1994,106:1511~1516
26SP時(shí)從前胸向后背部存在胸腔壓力的梯度，負(fù)值逐漸變小，經(jīng)肺壓力相應(yīng)減少，使背部肺組織容易閉陷，產(chǎn)生通氣不足。而在轉(zhuǎn)為PP后，則使垂直線上這種壓力梯度減少，經(jīng)肺壓力趨向一致，各部分肺的通氣比較均勻。由于血流灌注受重力的影響，因此，俯臥位通氣能夠減少肺內(nèi)分流，改善V/Q比。
27Orphanidou研究正常人的通氣分布，發(fā)現(xiàn)PP時(shí)較SP時(shí)更均勻。TomographyofregionalventilationandperfusionusingKrypton81innormalsubjectsandasthmaticpatients.Thorax，1986，41:542~547
28Krayer認(rèn)為PP時(shí)背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復(fù)張，減少V/Q比例失調(diào)。Positionandmotionofthehumandiaphramduringanethesiaparalysis.Anesthesiology,1989,70:889~891Pelosi發(fā)現(xiàn)體位改變前后無(wú)變化，認(rèn)為體位對(duì)整個(gè)橫膈的阻力、順應(yīng)性無(wú)明顯影響。
29促進(jìn)分泌物的排出只是一種推測(cè)Pelosi等發(fā)現(xiàn)回至SP后肺組織順應(yīng)性顯著增大。因而俯臥位通氣的長(zhǎng)期效果考慮與使肺組織內(nèi)在性狀改善及加強(qiáng)了分泌物引流、肺外液體重新分布有關(guān)
30五、影像學(xué)改變
31Albert等應(yīng)用CT對(duì)仰臥或俯臥體位下MV進(jìn)行多層面對(duì)比性掃描，結(jié)果表明：俯臥位可減輕心臟對(duì)肺的壓迫。仰臥時(shí)左右肺容量分別減少7%和11%，而俯臥位時(shí)則分別減少1%和4%。此外，俯臥位還可改變肺背側(cè)的經(jīng)肺壓力，包括實(shí)變肺的壓迫、腹內(nèi)容物對(duì)背側(cè)肺的直接壓迫，以及心臟重量對(duì)肺的直接影響等。此項(xiàng)研究為體位對(duì)肺容量的影響提供了影象學(xué)依據(jù)Extracorporealmembraneoxygenationinacuterespiratoryinsufficiency.chest1975,67:156.
32GattinoniCT掃描ALI病人后認(rèn)為：體位改變使閉陷的肺泡重新開放 根據(jù)CT片研究發(fā)現(xiàn)體位改變前后肺野的平均密度無(wú)差別，從而認(rèn)為無(wú)氣體容積的變化。因而目前認(rèn)為俯臥位不導(dǎo)致ARDS病人明顯的FRC增加Bodypositionchangesredistributelungcomputed-tomographicdensityinpatientswithacuterespiratoryfailure.Anesthesiology，1991，74:15~23
33六、臨床應(yīng)用
34翻身時(shí)要多人一起進(jìn)行，分別負(fù)責(zé)頭、氣道及各種管道等。先將病人翻于一側(cè)，再轉(zhuǎn)至俯臥位。 翻身床
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38實(shí)際應(yīng)用：1.氧氣需要量超過50%時(shí)，可考慮俯臥位通氣。2.盡管有些患者改為俯臥位后，氧合立即改善，但有些患者需要幾小時(shí)才能改善，多長(zhǎng)時(shí)間翻動(dòng)一下病人還不能精確規(guī)定，一般以4－8小時(shí)為宜或除非俯臥位引起病情明顯惡化，胸部、腹部及骨盆應(yīng)該用枕頭撐墊，以免頸部過度屈曲。有些患者頭部需要撐墊，以防氣管插管扭曲。3.如果患者反應(yīng)良好，可以每天一次俯臥位，以便護(hù)理、臨床檢查或線路更換。很多患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)會(huì)持續(xù)，有些患者沒有必要再改為俯臥位。
394.如果患者沒有反應(yīng)，試著從腹部下面抽出一個(gè)枕頭。在翻身、特別是在從仰臥位改為俯臥位時(shí)，不能脫掉呼吸機(jī)。翻身時(shí)要特別注意防止造成患者損傷，防止氣管內(nèi)插管或套管、靜脈通路、胸腔引流管等脫出。受壓部位要仔細(xì)檢查，眼睛要用繃帶和填料保護(hù)，有時(shí)需要深度鎮(zhèn)靜和肌松藥。5.變換體位時(shí)吸100%O2。6.壓力控制通氣時(shí)注意觀察潮氣量，必要時(shí)予以調(diào)整。7.病人采用連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓、ECG、SPO2監(jiān)測(cè)。
40禁忌癥： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血、脊柱損傷、骨科手術(shù)、骨盆骨折、胸骨骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠等不宜采用俯臥位通氣。 連續(xù)胸膜漏氣（尤其是雙側(cè)）PP下通氣益處不多。
41風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：皮膚粘膜的壓迫受損；眼球的壓傷和水腫；氣管插管、動(dòng)靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等
42謝謝大家
