托拉塞米的臨床應(yīng)用課件

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適應(yīng)癥：心衰腎衰肺水腫腦水腫肝硬化腹水急性藥物中毒

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2托拉塞米作用機(jī)制（四點(diǎn)）參考文獻(xiàn)：陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2011,第17版.通過增加尿量減少機(jī)體水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷，擴(kuò)張肺血容量而降低心臟后負(fù)荷，并降低肺毛細(xì)血管通透性、抑制肺水腫形成和發(fā)展。抑制腎小管細(xì)胞漿中醛固酮與受體結(jié)合，避免激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低醛固酮活性作用，這種拮抗作用使本品排鉀強(qiáng)度弱于其他利尿劑作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)載體系統(tǒng)對Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中鈉、氯和水的排泄增加，發(fā)揮利尿作用。抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度，因而具有擴(kuò)血管作用，增加腎皮質(zhì)深部的血流量，預(yù)防急性腎衰竭，保護(hù)殘余腎功能。

3拮抗醛固酮作用促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對Na+、水重吸收，加重水鈉潴留促使K分泌增加促使心肌釋放去甲腎上腺素，阻斷心肌對兒茶酚胺攝取，加劇兒茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用表現(xiàn)為早期（30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力，腎小球率過濾不變給藥12min即出現(xiàn)血管擴(kuò)張作用，增加血流量20%參考文獻(xiàn)：張福康.托拉塞米的臨床應(yīng)用與評價.中國新藥志,2006,15(20):1787-1788.

4托拉塞米藥物代謝較呋塞米更具優(yōu)勢比較項(xiàng)目托拉塞米呋塞米達(dá)峰時間15－20min30－45min代謝途徑80%肝臟20%腎臟12%肝臟88%腎臟清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持續(xù)時間5－8h1－2h利尿強(qiáng)度呋塞米1-2倍強(qiáng)效利尿抵抗較少見常見對醛固酮影響拮抗醛固酮受體無對血鉀影響排鉀較速尿輕不宜產(chǎn)生低血鉀癥宜產(chǎn)生低血鉀癥對糖脂代謝影響無顯著影響有影響對尿酸排泄影響影響較速尿小對尿酸競爭性抑制排泄耳毒性極罕見罕見參考文獻(xiàn)：李勇.新型袢利尿劑托拉塞米治療心衰進(jìn)展.藥學(xué)與臨床研究,2007,15(4):267-269.

5利尿劑在抗心衰治療中的地位①利尿劑是成功治療心衰的基石②利尿劑是減輕心衰癥狀最快的藥物③治療心衰藥物中唯一能夠控制體液潴留的藥物④利尿劑短期應(yīng)用改善癥狀、中期應(yīng)用改善心臟功能參考文獻(xiàn)：劉治全.心力衰竭治療的基石-利尿劑.中華心血管病雜志,2002,30(5):319-320.

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7托拉塞米有效改善血流動力學(xué)參數(shù)參數(shù)組別心率次/min心輸出量L/min每搏指數(shù)mL/(B·m2)速度指數(shù)m/(s·m2)加速指數(shù)m/s2預(yù)射血期ms收縮時間比率澤通75.8±6.3*2.5±0.8*38.5±10.5*44.9±19.5*70.9±15.1*97.9±19.6*0.36±0.19*安慰劑80.2±10.92.3±0.830.6±7.738.5±28.872.4±12.6107.5±16.70.35±0.11結(jié)論：托拉塞米可改善血流動力學(xué)參數(shù)，中、長期應(yīng)用可改善患者心功能(P<0.05)文獻(xiàn)：陳昕.托拉塞米對慢性心力衰竭患者血液流變學(xué)指標(biāo)的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志,2009,7(11):1269-1270.方法：心功能II~IV級患者數(shù)80例，隨機(jī)兩組，劑量10-20mg/d，連續(xù)2周，觀察心衰患者血液流變學(xué)參數(shù)

8托拉塞米治療心衰臨床觀察方法：III~IV級心衰患者86例隨機(jī)2組，T=20mg/d，F(xiàn)=40mg/d，療程7天。結(jié)論：托拉塞米利尿強(qiáng)度優(yōu)于呋塞米，通過利尿迅速降低心室負(fù)荷，使室壁張力減低，減少BNP分泌，心功能改善更快(P<0.05)。參考文獻(xiàn)：馬樹旗.托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2011971067-1067.

9方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者，T=10mg/d、n=788，F(xiàn)=40mg/d、n=527；療程12月Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudyRR=51.5%RR=59.7%RR=65.8%RR=55.1%RR=23.0%結(jié)論：托拉塞米在降低死亡率長期收益大于呋塞米JuanCos?n.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002)507–513

10托拉塞米治療腎病性水腫臨床觀察方法：水腫患兒124例隨機(jī)2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀參考文獻(xiàn)：李琪.托拉塞米治療小兒水腫的臨床分析.中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(6):520-521.結(jié)論：澤通利尿強(qiáng)度強(qiáng)于呋塞米的同時對尿酸的影響顯著低于呋塞米(P<0.05)

11參考文獻(xiàn)：李琪.托拉塞米治療小兒水腫的臨床分析.中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(6):520-521.結(jié)論：托拉塞米利尿的同時對血鉀影響小，低鉀發(fā)生率明顯較呋塞米低(P<0.05)方法：水腫患兒124例隨機(jī)2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀

12托拉塞米治療肝硬化腹水方法：肝硬化腹水患者80例，隨機(jī)2組，托拉塞米組：20mg/次，靜脈推注，1次/d。呋塞米組：40mg/次，靜脈推注，1次/d。結(jié)論：托拉塞米與呋塞米在劑量1：2情況下，利尿效果與呋塞米療效相當(dāng)，血鉀濃度和腎功能并未異常，表明托拉塞米強(qiáng)效利尿效果和良好的安全性。

13托拉塞米輔助甘露醇脫水治療腦水腫甘露醇在提高血漿滲透壓的同時，在血腦屏障破壞的挫傷灶區(qū)脫水劑從血管內(nèi)流到病區(qū)腦組織內(nèi)，反而加重病區(qū)腦水腫。顱腦損傷在發(fā)病早期即可繼發(fā)明顯腦水腫，因此控制ICP是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上主要依靠甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓甘露醇的脫水作用存在明顯的反跳現(xiàn)象，且易誘發(fā)急性腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、心功能不全等并發(fā)癥。

14不同劑量甘露醇治療腦水腫致腎損害的比較研究方法:120例急性腦水腫患者隨機(jī)2組，所有患者均給予常規(guī)治療,半量組20%甘露醇125ml，靜脈滴注,2~4次/d,全量組20%甘露醇250ml靜脈滴注,2~4次/d,均以14d為一療程,觀察指標(biāo)：治療后第3、5、7天分別監(jiān)測血肌酐、尿素氮,徐紅輝.不同劑量甘露醇治療腦水腫致腎損傷的比較.臨床醫(yī)學(xué)[J],2009,29(7):26-27.

15結(jié)論：兩組不同劑量的甘露醇在5th出現(xiàn)腎功能異常(P<0.05)，7th出現(xiàn)顯著性差異(p<0.01)，14th后顯效率無顯著性的差異，死亡率上升。

16結(jié)論：托拉塞米聯(lián)合小劑量甘露醇治療腦水腫，可減少甘露醇的用量，增強(qiáng)療效，可使電解質(zhì)紊亂、心腎功能異常等并發(fā)癥明顯減少。

17托拉塞米抵抗率、水腫復(fù)發(fā)率低于速尿結(jié)論：托拉塞米在利尿抵抗發(fā)生率、再次住院率均低于呋塞米，顯著延緩水腫復(fù)發(fā)時間，降低患者住院費(fèi)用(P<0.05)。方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者60例隨機(jī)2組，T=20mg/d，F(xiàn)=40mg/d，療程4周參考文獻(xiàn)：高英.托拉塞米治療慢性心力衰竭水腫療效的觀察.廣西醫(yī)學(xué),2007,29(5):683-684.

18托拉塞米利尿輔助鉑類藥物化療，降低腎毒性化療當(dāng)日輸液時間至少長于20小時，水化需維持平均尿量大于100mL/h，24h尿量大于2500-3000mL。夜間停止水化導(dǎo)致尿液中出現(xiàn)粉紅色沉淀，造成腎損傷。利尿強(qiáng)度大，對電解質(zhì)影響小利尿時間持久，對腎功能影響小托拉塞米利尿強(qiáng)度是速尿1-2倍，排鉀強(qiáng)度大大弱于速尿；作用時間5-8h，比甘露醇和速尿利尿時間持久；以肝臟代謝，避免甘露醇和速尿經(jīng)腎臟代謝引起的滲透性腎病和高尿酸，故臨床使用托拉塞米更安全。

19托拉塞米良好的量效關(guān)系方法：健康受試者60例，隨機(jī)4組，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收集觀察2h、4h、8h、12h后尿量的變化。結(jié)論：托拉塞米在10mg-80mg之間有比較好的量效關(guān)系參考文獻(xiàn)：李學(xué)寧.托拉塞米耐受性和利尿作用的研究.中國臨床藥理學(xué)雜志[J],2002,18(1):61-65.

20托拉塞米用法用量適應(yīng)癥心衰肺水腫腹水腦水腫腎病綜合癥中重度腎衰化療初始劑量10mg10mg10mg10mg20mg20mg10mg常用劑量20-40mg20-40mg20-40mg10-20mg40-100mg40-100mg20-40mg最大劑量/日100mg100mg100mg100mg100mg100mg100mg兒童用藥0.5mg/Kg，靜脈注射，一天兩次使用方法2-6ml生理鹽水經(jīng)靜脈推注或輸注，嚴(yán)重心衰或腎衰需加倍用量影響托拉塞米療效因素用量不足、血容量不足、低鈉血癥、膠體滲透壓不足、蛋白尿、藥物相互作用（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、雌激素）禁忌癥肝昏迷、尿路梗阻、對磺胺類、磺脲類過敏者從未使用過利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知對本品是否敏感，故起始劑量從10mg使用，根據(jù)患者對本品的敏感度及治療目標(biāo)需要逐漸加量。已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米劑量以呋塞米劑量的半量（呋塞米100mg≈托拉塞米50mg，）作為臨床起始劑量，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床治療需要逐漸增加托拉塞米劑量。

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22藥物的不良反應(yīng)及處理措施高劑量（>80mg)偶見頭痛、眩暈、疲乏、食欲減退、肌肉痙攣、惡心嘔吐、高血糖、高尿酸血癥、便秘和腹瀉，與頭孢類抗生素聯(lián)合使用加重頭孢、氨基糖苷類抗生素的耳毒性，以上不良反映均為一過性，停藥或減少劑量。劑量>40mg觀察血鉀濃度，靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀谷氨酸鉀20-40mL加入生理鹽水500ml靜滴：1.濃度不過高（濃度小于0.3%）；2.滴數(shù)不過快（60~80滴/分）

23藥物相互作用本品引起的低鉀可加重強(qiáng)心甙類的不良反應(yīng)本品可加強(qiáng)鹽和糖皮質(zhì)類固醇和輕瀉劑的鉀消耗作用降低抗糖尿病藥物、去甲腎上腺素和腎上腺素的作用加強(qiáng)抗高血壓藥物、箭毒樣肌松藥和茶堿類藥物的作用高劑量使用時會加重氨基糖甙、頭孢類抗生素耳毒性不與酸性藥物配伍（多巴胺、桂哌齊特）建議生理鹽水，不建議用5%葡萄糖若與多巴胺連用，先輸注托拉塞米，發(fā)揮協(xié)同作用，不能預(yù)混使用，從不同靜脈路徑輸注以免藥物之間相互作用

24總結(jié)托拉塞米特點(diǎn)利尿強(qiáng)度為速尿的1-2倍（同等劑量）輕度排鉀，低鉀發(fā)生率較速尿減少57%肝臟代謝為主，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，避免高尿酸托拉塞米適合的患者伴有腎衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者肝硬化腹水、腫瘤患者水化治療急性腦水腫，腎病綜合癥、腎衰患者

25謝謝您的聆聽！