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1、冠心病病人的麻醉概述冠心?。–oronaryheartdisease，CHD）：指冠狀動脈阻塞或痙攣所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血導致心肌儲備力降低，一旦心臟負荷加重，心肌耗氧量增加超過狹窄病變的冠脈儲備能力，就會產生心絞痛，嚴重者發(fā)生心肌梗塞發(fā)達國家是第一位的死亡原因，我國其發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢、且有年青化趨勢術前評估病史心肌梗死史：手術時間距急性心梗發(fā)作時間心絞痛史：發(fā)作類型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛）；治療情況、療效術前心功能：運動耐力，洋地黃類用藥情況合并其他疾患常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖超聲心動圖心臟的結構與功能冠脈血管堵塞后出現(xiàn)
2、的節(jié)段性心室壁運動異常（swma）心室的舒張和收縮順應性變化，測定射血分數(shù)（ef值）正常情況下左室射血分數(shù)為≥50%；右心室射血分數(shù)為≥40%。若小于此值即為心功能不全注意左室附壁血栓冠脈檢查冠脈CT：無創(chuàng)，對CHD的診斷具有一定的價值冠脈造影：可提供最直接可信的CHD病變嚴重程度評估，是冠心病診斷的金標準（左主干病變，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠狀動脈近端完全堵塞者麻醉危險性極大，對麻醉誘導、氣管內插管期間心動過速和低血壓極敏感，一旦缺血發(fā)作，易致猝死且復蘇困難）外科手術評估高危手術：急診大手術，主動脈及大血管手術，長時間手術，大
3、量失血失液手術中危手術：頭頸部手術，腹腔和胸腔手術，大關節(jié)手術，前列腺手術低危手術：體表手術，眼科手術腔內鏡檢查等短小手術增加冠心病人非心臟手術危險性的內科疾病高血壓糖尿病瓣膜病慢阻肺腎功能不全血液疾病術前準備調整心血管用藥術前曾用過β－阻滯劑和鈣通道阻滯劑的CHD患者，麻醉手術前應繼續(xù)服藥，最好改用短效、速效制劑抗高血壓藥物用至術晨洋地黃類：主要用來控制心衰或快速型房顫，應了解用藥時間、劑量及治療反應術前準備調整心血管用藥抗凝藥：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故應于術前兩周停藥利尿藥：用藥期間除注意維護血鉀平衡外，亦應注意血容量
4、不足，術前兩天最好停藥胰島素：CHD合并糖尿病者，術中宜維持血糖水平稍高于正常術前用藥理想的麻醉前用藥：患者入室是呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張，血壓、心率不高于術前靜息水平，無呼吸抑制藥物：嗎啡，東莨菪堿或長托寧，咪達唑侖，必要時給予β阻滯劑或鈣通道阻滯劑術中監(jiān)測無創(chuàng)：ECG(5導）血壓血氧飽和度體溫呼末二氧化碳有創(chuàng)：有創(chuàng)動脈壓中心靜脈壓血氣尿量肺動脈壓麻醉選擇局部麻醉或神經阻滯阻滯完善，病人精神勿過分緊張局麻藥濃度、劑量不應過大，注意局麻藥的毒副作用，禁加腎上腺素，否則血流動力學急劇波動，心律失常難以避免，術中，術后心肌缺血加重亦屬必然椎管內
5、麻醉優(yōu)點：患者清醒，可早期發(fā)現(xiàn)心絞痛；無麻醉誘導及蘇醒過程；術后鎮(zhèn)痛完善；減少術后血栓形成；注意：減輕患者緊張、焦慮；控制麻醉平面，避免循環(huán)劇烈波動及高平面呼吸抑制全身麻醉全身麻醉-麻醉誘導選用對心肌無明顯抑制的藥物（鎮(zhèn)靜藥物劑量較小，較大劑量芬太尼，無組胺釋放的肌松藥，依托咪酯）誘導力求平穩(wěn)，避免屏氣、嗆咳掌握好氣管插管時機，預防心血管反應，否則可發(fā)生血壓、心率劇烈波動，急性肺水腫，心律失常，甚至心搏驟停全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡■心肌氧需的決定因素：左室壁張力（前負荷、后負荷、室壁厚度）心肌收縮力、心率■心肌氧供的決定因素：心
6、輸出量、動脈氧含量、心率、主動脈舒張壓、左室舒張末壓力、冠脈開放情況和冠脈張力全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡■降低心率：β受體阻滯劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥■降低室壁張力：硝酸脂類、鈣通道阻滯劑降低負荷■降低心肌收縮力：陳舊性心梗、室壁運動異常者不宜■增加冠脈血流：硝酸甘油、鈣通道阻滯劑擴張冠脈，防止冠脈痙攣■增加氧含量：保證血紅蛋白含量，增加吸入氧含量全身麻醉-麻醉管理維持血流動力學穩(wěn)定■防治低血壓1，減少麻醉對循環(huán)的影響，正確選用全麻藥，包括劑量、方法和靜注速度。2，及時補充血容量。3，及時并正確使用增強心肌收縮藥和升壓藥。心率快者靜注去氧
7、腎上腺素0．1～0．5mg，心率慢者靜注麻黃素5～15mg，必要時加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素?！隹刂聘哐獕?，適度的麻醉深度，特別是氣管插管、拔管及較強的手術刺激時，控制強烈的交感應激反應。2，保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，應用利尿藥。4，正確選用降壓藥和擴血管藥。全身麻醉-麻醉管理■治療心律失常：1，快速房顫。2，室性心律失常。3，心臟傳導阻滯，除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復律■支持心臟功能1，調整前負荷：根據CVP或PCWP補充血容量或利尿藥。2，降低后負荷：合理和正確
8、應用擴血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負荷，增加心排血量。3，增強心肌收縮：應用多巴胺和米力農，后者對β受體下調及舒張型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌順應性，應用硝酸甘油和硝
