靜脈血栓栓塞癥

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靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷和治療1.

1VTE及其發(fā)病機制VTE的臨床表現(xiàn)VTE的診斷VTE的治療VTE的預(yù)防目錄2.

2什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子3.

3VTE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類：遠端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下）近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對于遠端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風險更高下肢DVT按病理分3類：周圍型、中央型、混合型兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時內(nèi)浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴張。4.

4VTE的發(fā)病機制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成5.

5外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險因素Chest.2008;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）6.

6外科患者VTE的危險分級及發(fā)生率（%）Chest.2008;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）7.

7VTE的臨床表現(xiàn)和診斷下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)在術(shù)后較長時間制動后下地活動后發(fā)生表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！8.

8血栓后綜合癥（Post-thromboticSyndrome，PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流VTE的遠期危害嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！9.

9VTE：容易漏診，重在預(yù)防約80%DVT是臨床無癥狀的70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)25%的會發(fā)生猝死10.

10VTE診斷多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影（CTV）：“金標準”對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓的診斷率仍較低核素掃描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動脈CT）：診斷肺動脈栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系。11.

11DVT和PE的臨床可能性評分（Wells方法）WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20DVT評分PE評分12.

12臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流程13.

13住院患者VTE預(yù)防治療流程危險因素評估（患者是否屬于高危人群）是出血風險評估（患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防）開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時間的長短以確定血栓預(yù)防的療程隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素進行重新評估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預(yù)防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是14.

14VTE的治療抗凝：VTE的一線治療方案導(dǎo)管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器15.

15中國DVT治療指南中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期16.

16抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物17.

17藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風險治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風險長期抗凝治療者需換用華法林注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林抗凝藥物的發(fā)展1930s1980s1950s2002作用靶點直接Xa因子抑制劑口服Xa200818.

18利伐沙班：獨特的作用機制全球第一個口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級聯(lián)反應(yīng)的早期對其進行干預(yù)，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成，機體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險19.

19無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快（給藥2-4小時血藥濃度達峰）特點利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡便安全無需調(diào)整劑量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當20.

20不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest.2016;149:315–352.（美國VTE診療指南-10）21.

21接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理血栓風險出血風險選擇平衡點22.

22圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級(一)人工心臟瓣膜患者高危人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動脈瓣；六個月內(nèi)發(fā)生過中風或TIA；中危人工雙葉主動脈瓣合并以下一種危險因素：房顫、中風或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡大于75歲低危人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、無中風危險因素23.

23圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級（二）房顫患者高危CHADS2:5或6；三月內(nèi)發(fā)生過中風或TIA；風濕性心瓣膜??；中危CHADS2:3或4低危CHADS2:0-2CHADS2評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風或TIA病史2分。24.

24圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級（三）靜脈血栓栓塞癥患者高危3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴重易栓癥；中危過去3-12個月發(fā)生過VTE；反復(fù)發(fā)生的VTE；活動癌癥（6個月內(nèi)治療過或緩解期）；不嚴重的易栓癥低危12個月前發(fā)生過VTE并且無其他危險因素嚴重易栓癥：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：V因子突變和凝血酶原G20210A多重雜合）不嚴重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合。25.

25手術(shù)期出血風險評估不同的手術(shù)類型出血風險不同極大出血風險：肝臟、腎臟、脾臟手術(shù)；出血風險較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉）；特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；26.

26抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前繼續(xù)使用VKA。較小口腔科操作較小皮膚科操作白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用VKA并同時使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；繼續(xù)使用VKA治療，加強局部止血；27.

27抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前推薦術(shù)前5天停藥。由于華法林的半衰期是36-42小時，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。（1C級）若術(shù)前1-2天復(fù)查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手術(shù)是安全的；高出血風險的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用時間延長28.

28抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前有高危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：YES有中危血栓栓塞風險患者有低危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：？橋接抗凝：NO29.

29抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——橋接抗凝腎功能正常患者門診病人可給予LMWH治療。LMWH在華法林停藥后36-48小時開始使用（術(shù)前3天），術(shù)前24小時停用。3對于出血風險大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時間大于24小時。腎功能受損患者嚴重腎功能受損患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要減量并且/或者術(shù)前停用大于24小時，或者考慮是否需要在手術(shù)期進行橋接抗凝。選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時停用。30.

30抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)后對于術(shù)后出血風險大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后72小時或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用術(shù)后約12到24小時（手術(shù)當晚或術(shù)后第二天）重新使用31.

31手術(shù)出血風險中度風險高風險低風險繼續(xù)華法林治療評估血栓風險高度血栓風險：術(shù)前1天靜脈普通肝素，術(shù)前6H停用。一旦出血風險消失，立即靜脈普通肝素低度風險術(shù)前5天停用術(shù)后當日恢復(fù)使用中度風險術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用預(yù)防劑量LMWH術(shù)后當日恢復(fù)使用高度風險術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用治療劑量LMWH術(shù)前24h給予最后一次LMWH術(shù)后當日恢復(fù)使用華法林出血停止后開始LMWH治療，術(shù)后12H給予預(yù)防劑量32.

32抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——術(shù)前較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林對于中高危出血風險患者心血管事件風險較高心血管事件風險較低繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)推遲術(shù)前5-10天停阿司匹林進行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林術(shù)前5天停用氯吡格雷33.

33抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——術(shù)后根據(jù)術(shù)后出血風險決定重新使用抗血小板藥物時機，如無明顯出血征象，術(shù)后24小時內(nèi)可恢復(fù)使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達到氯吡格雷需要標準劑量(75mg/d)7天后才達到最大抗血小板效果34.

34特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用（一）急診或者遇著危及生命的出血術(shù)前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進行。術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。術(shù)前口服華法林等藥物且INR明顯延長的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負荷增大】或濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達到手術(shù)需要的INR【注意：可增加血栓風險】術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板動態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z驗結(jié)果僅供參考，不作為手術(shù)決策依據(jù)】35.

35特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用PCI指南推薦：支架置入術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelettherapy，DAPT）療程：球囊成形術(shù)后的患者術(shù)后14天；裸金屬支架置入1月；藥物洗脫支架置入1年。（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者裸金屬支架置入者6周內(nèi)；藥物洗脫支架置入者6個月內(nèi)避免手術(shù)。36.

36出血風險低的手術(shù)，例如皮膚眼科手術(shù)，抗血小板治療不需中斷出血風險中等的手術(shù)，例如骨科、腹部手術(shù)，單用阿司匹林；當患者進行特殊部位的手術(shù)，例如顱內(nèi)神經(jīng)、眼后房、骨髓腔手術(shù)，以及合并其他出血風險時，雙聯(lián)抗血小板藥物術(shù)前5-7天需停用。特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者37.

37特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用術(shù)中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝；對于支架血栓和出血風險高的患者，建議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑代替APT術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。術(shù)后發(fā)生嚴重出血者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子VII）。（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者38.

38特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用妊娠期，推薦使用低分子肝素進行VTE的預(yù)防和治療，而不是普通肝素。妊娠期間證實存在急性VTE患者：臨產(chǎn)時，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA；對于計劃分娩者，推薦引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)前24小時停用LMWH；建議抗凝治療至少持續(xù)到產(chǎn)后六周（總治療時間不少于3個月）；（三）妊娠期抗栓藥物使用——VTE39.

39DVT預(yù)防方法基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防40.

40基本預(yù)防措施手術(shù)操作仔細、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜；規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；術(shù)后抬高患肢，鼓勵患者深呼吸及咳嗽；鼓勵患者主動活動，盡早下床，促進靜脈血液回流；不能活動者，被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌；術(shù)中和術(shù)后補液，多飲水，避免脫水；DVT高?；颊邞?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液；改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂。41.

41物理預(yù)防間歇充氣加壓裝置（IPC）壓力梯度彈力襪（GCS）足底動靜脈泵（VFP）42.

42兩版中國DVT指南均建議DVT患者長期抗凝治療。2008年指南2012年指南中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。藥物預(yù)防以抗凝藥物為主；對于任何人群，都不推薦單獨應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE；對重點高危人群要制訂相應(yīng)的預(yù)防方案！43.

43VTE復(fù)發(fā)的高危因素進展期腫瘤制動的慢性疾病患者原發(fā)性或特發(fā)性VTE易栓癥家族史具有血栓形成傾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）抗磷脂綜合征等風濕性血管疾病肥胖（BMI>30）血漿D-二聚體持續(xù)陽性近端靜脈殘存血栓腔靜脈濾器置入者ArchInternMed.2000;160:761-768.Blood.2002;100:3484-3488ArteriosclerThrombVascBiol.2009;29:298-310.ArchInternMed.2006;166:729-736.ThrombHaemost.2001;86:452-463.AnnInternMed.2008;149:481-490.44.

44謝謝45.