神經(jīng)性厭食癥

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神經(jīng)性厭食癥急診病房--周緣淵

1Contents1234概述病因診斷標(biāo)準(zhǔn)治療5臨床表現(xiàn)

2概述神經(jīng)性厭食癥（AnorexiaNervosa）是指個體通過節(jié)食、過度運動、引吐、導(dǎo)瀉等手段，有意造成并維持體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)為特征的進食障礙。其主要特征是以強烈害怕體重增加和發(fā)胖為特點的對體重和體型的極度關(guān)注，盲目追求苗條，體重顯著減輕。

3病因AN的病因?qū)W復(fù)雜，為多因素疾病，涉及社會文化、心理學(xué)和生物學(xué)等多方面。生物學(xué)因素：遺傳因素：雙生子同病率的研究。神經(jīng)內(nèi)分泌異常：甲狀腺性腺功能異常，DST。神經(jīng)生化異常：尿、腦脊液中提示去甲腎上腺素（NE）代謝產(chǎn)物水平下降，提示NE的代謝率減低。心理因素：拘謹(jǐn)、刻板、強迫的個性特征及完美主義傾向等。社會環(huán)境因素：審美觀；發(fā)病的職業(yè)特征。

4臨床特點12歲～18歲女性的患病率為0.5％～1％。接近該組診斷標(biāo)準(zhǔn)的“準(zhǔn)患者”較多,女性終身患病率估計為0.5%~3.7%，男女比例為1:10。限制型：限定飲食量。暴食或自我引吐型：有規(guī)律的暴飲暴食或自我引吐，包括自行引吐或濫用瀉藥、利尿劑及灌腸劑。營養(yǎng)不良、脫水以及水電解質(zhì)紊亂；對傳染病的易感性；心律不齊和腎衰竭；慢性腸炎食管侵蝕、齲齒等停經(jīng)當(dāng)患者體重低于正常體重的25%時，可能發(fā)生閉經(jīng)。長期閉經(jīng)的并發(fā)癥包括雌激素減少和脫毛癥。流行病學(xué)并發(fā)癥障礙類型

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6臨床表現(xiàn)1、心理和行為障礙情緒障礙及自傷自殺行為：原因多種多樣抑郁焦慮相當(dāng)常見自傷自殺行為間歇發(fā)作的暴飲暴食：常發(fā)生于晚上，不能持久節(jié)食而放縱暴食后常伴隨過度運動、引吐、導(dǎo)瀉等行為否認(rèn)病態(tài)，治療不合作社會功能基本正常

7臨床表現(xiàn)2、生理障礙營養(yǎng)代謝障礙：嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，重者可達惡病質(zhì)狀態(tài)多種軀體不適及合并癥：上腹部隱痛，低體溫，低血壓，低血糖，水腫，心動過緩，水電解質(zhì)紊亂，血細(xì)胞減少，骨質(zhì)疏松，病理性骨折，心電圖改變。內(nèi)分泌功能紊亂：HPA、HPT、性腺軸異常；閉經(jīng)，性欲性功能低下，性心理生理發(fā)育遲緩，生長激素、皮質(zhì)醇上升，甲狀腺素、胰島素分泌異常。

8診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）1、體重減輕明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上或Quetelet體重指數(shù)為≤17.5或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止。2、自己故意造成體重減輕,至少有下列1項:回避“導(dǎo)致發(fā)胖的食物”自我誘發(fā)嘔吐自我引發(fā)排便過度運動服用厭食劑或利尿劑3、常可有病理性怕胖。4、?？捎邢虑鹉X-垂體-性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、性興趣喪失、外周甲狀腺素代謝異常、胰島素分泌異常。5、癥狀至少已3周。6、可有間隙發(fā)作的暴飲暴食7、排除軀體疾病所致的體重減輕正常體重千克數(shù)=身高厘米數(shù)-105BMI=體重千克數(shù)/身高米數(shù)的平方【一般體重18.5到24.9之間】【亞洲人理想指數(shù)是18.5至22.9】

9鑒別診斷1.軀體疾?。汉芏嘬|體疾病如大腦的腫瘤或癌癥，可導(dǎo)致明顯的體重減輕，應(yīng)通過相關(guān)檢查予以排除引起體重減輕的軀體疾病。AN患者普遍存在內(nèi)分泌紊亂，應(yīng)通過相關(guān)檢查排除原發(fā)內(nèi)分泌疾病。2.抑郁癥：抑郁癥患者往往有食欲減退的特點，而AN患者食欲正常并有饑餓感，只在嚴(yán)重階段AN患者才有食欲減退；抑郁癥病人沒有AN患者強烈的肥胖恐懼或體像障礙；AN中常見活動過度，是計劃好的儀式性行為，對食譜和食物卡路里含量的先占觀念，而抑郁癥病人中并沒有。3.軀體化障礙：可出現(xiàn)體重減輕、厭食、嘔吐、異常的進食行為等，但一般講，其體重下降較輕，缺少認(rèn)為自己過胖的超價觀念，閉經(jīng)現(xiàn)象少見，病人合作且主動求醫(yī)。

10軀體治療軀體支持治療：供給高熱量飲食，靜脈營養(yǎng)，補充維生素及微量元素。促進食欲：餐前肌注胰島素，但要防止低血糖反應(yīng)藥物治療：1、緩解強迫（如氟西汀）2、抗抑郁藥（如氯米帕明）3、減輕某些軀體癥狀如胃排空延遲（西沙必利和甲氧氯普胺）4、抗精神病藥（如舒必利、氯丙嗪）

11心理治療認(rèn)知治療：主要針對患者的超價觀念、體象障礙，進行認(rèn)知偏差糾正。行為治療：主要針對異常的進食行為、體重減輕，遵從陽性強化法原理。家庭治療：主要針對與起病有關(guān)的家庭因素，系統(tǒng)的家庭治療有助于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)。

12神經(jīng)性厭食癥適宜食物—開胃健脾營養(yǎng)原則宜吃具有補脾氣、性平、性溫、味甘、營養(yǎng)豐富、容易消化的食品。忌吃性寒涼，易損傷脾氣，味厚滋膩，容易阻礙脾氣運化功能的食品。適宜食物1、谷物及豆類：粳米、秈米、玉米、薏米、番薯、豆腐等。2、肉、蛋、奶類：牛肉、兔肉、牛肚、豬肚、桂魚、烏雞等。3、蔬菜類：藕、粟子、山藥、扁豆、豇豆、胡蘿卜、馬鈴薯、洋蔥、平菇等。4、水果類：葡萄、紅棗、桃、杏等。[健脾開胃]拔絲地瓜[健脾開胃]川味啤酒鴨

13神經(jīng)性厭食癥適宜食物孜然對消化不良、胃寒疼痛、腎虛便頻均有療效。中醫(yī)認(rèn)為，孜然氣味甘甜，辛溫?zé)o毒，具有溫中暖脾、開胃下氣、消食化積、醒腦通脈、祛寒除濕等功效。米酒即醪糟中的湯汁，飲后能開胃提神。對神經(jīng)衰弱、精神恍惚、抑郁健忘等癥有較好功效，加雞蛋同煮飲湯效果較佳。藕帶就是還沒有成形的藕，也就是最嫩的藕。《本草綱目拾遺》云：藕粉“調(diào)中開胃，補髓養(yǎng)血，通氣分，清表熱，消食止瀉?！?/p>

14神經(jīng)性厭食癥護理查房急診病房--周緣淵

15簡要病史姓名：張曜性別：男年齡：41歲主訴：排便次數(shù)減少1年，加重3月現(xiàn)病史：患者1年前開始因家中變故勞累后出現(xiàn)排便次數(shù)減少，最初通過飲食調(diào)節(jié)，后長期口服中藥調(diào)理。期間反復(fù)使用過乳果糖、長柄開塞露、番瀉葉通便治療。2月前無明顯誘因下排便次數(shù)減少明顯加重，可長達1周無大便，排氣減少，排便困難，伴有臍周脹痛不適，陣發(fā)性，尤其進食固體食物后加重，便后可緩解，長期應(yīng)用番瀉葉通便，但自覺效果欠佳，每次解少量便，后呈稀水樣，后于我院消化科予營養(yǎng)支持、石蠟油通便、泮立蘇護胃、多烯+甘利欣保肝等對癥治療?，F(xiàn)患者腹脹較前好轉(zhuǎn)，解便較前規(guī)律出院，后于2017年10月16日至奉賢區(qū)中心醫(yī)院就診，在院期間出現(xiàn)精神異常及行為異常，予奧氮平口服，體重減輕20Kg，現(xiàn)為進一步診療收治我科。

16查體T：36.8°CP：80次/分R：18次/分BP：100/60mmHg神志清楚，營養(yǎng)極差，回答切題，輕度貧血貌，軀干及四肢可見紫癜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。腹舟狀腹，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，移動性濁音陰性。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

17診療經(jīng)過入院后急查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，予泮立蘇抑酸護胃、奧氮平改善精神癥狀、新絡(luò)納促進胃腸蠕動、達吉輔助消化，并加強靜脈支持治療。PET—CT示：血報告示：D-二聚體：2.96mg/L↑血紅蛋白：80g/L↓

18主要護理診斷①、營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量：與患者長期攝入不足、消化不良有關(guān)②、活動無耐力：與患者營養(yǎng)不良有關(guān)③、有感染的危險：與患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)④、便秘：與患者消化不良有關(guān)⑤、睡眠型態(tài)紊亂：與患者出現(xiàn)精神異常有關(guān)⑥、知識缺乏：與患者對疾病知識認(rèn)識不足有關(guān)

19主要護理診斷①營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量：與患者長期攝入不足、消化不良有關(guān)1、了解患者飲食習(xí)慣，文化，宗教，經(jīng)濟等，與患者，醫(yī)生，營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，并根據(jù)體重情況及時修改，保證各種元素均衡全面，允許自帶食物。2、指導(dǎo)患者進餐前適當(dāng)休息以保證有充分精力進餐，并限制過量活動，以完成代謝增加食欲為宜。3、指導(dǎo)患者餐前避免攝入過多飲料，就餐時限制液體入量，以免過后胃部過度擴張，囑其少飲咖啡和碳酸鹽飲料，以免降低食欲或?qū)е嘛柮浉小?、向患者講解滿足每日生長和健康所需的最低營養(yǎng)攝取量，以及在生命過程中個體不同時期的營養(yǎng)所需，若達不到則會導(dǎo)致體重減輕，健康不良，機體生長及自我修復(fù)功能減退。5、每天給患者測體重：盡量在早餐前，同一工具、時間、衣服，測前檢查，防止增加重物和大量飲水等，減少干擾。6、督促監(jiān)測患者進餐，準(zhǔn)確記錄出入量。護理效果：患者能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀態(tài)有所改善

20主要護理診斷②活動無耐力：與患者營養(yǎng)不良有關(guān)1、評估患者的四肢活動度。2、鼓勵患者生活自理，將常用物品放在患者易取處，只在必需時給予幫助。3、指導(dǎo)患者先在床上適當(dāng)活動，雙側(cè)床攔保護，再下地散步，必要時有人陪護，活動應(yīng)循序漸進，活動量以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則。4、給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，宜少量多餐，鼓勵患者多進食。5、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。6、指導(dǎo)患者使用拐杖或其他助行器，必要時患者外出時坐輪椅。7、提供安靜的休息環(huán)境，保證病人睡眠充足。護理效果：患者主訴活動耐力增強，活動后無不適感

21主要護理診斷③有感染的危險：與患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，換氣，及時更換床單位，保持床單平整清潔干燥，限制探視。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3、保持機體清潔，如口腔及會陰處。4、給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食。5、監(jiān)測生命體征，如有異常及時通知醫(yī)生。6、指導(dǎo)患者進行自我保護。護理效果：患者住院期間未發(fā)生感染

22主要護理診斷④便秘：與患者消化不良有關(guān)1、評估患者排便習(xí)慣，便秘原因等，觀察排便情況及大便的色、質(zhì)、量。2、指導(dǎo)其按摩腹部，多進食蔬菜水果，適量的粗糧等方法。3、必要時給予緩瀉劑。4、訓(xùn)練患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。5、排便時為其提供隱私和舒適的環(huán)境。6、每日適當(dāng)活動以促進胃腸蠕動。護理效果：患者便秘有所緩解

23主要護理診斷⑤睡眠型態(tài)紊亂：與患者出現(xiàn)精神異常有關(guān)1、評估患者的睡眠時間、方式、睡眠程度、睡眠習(xí)慣、睡眠型態(tài)紊亂的具體原因。2、觀察和記錄患者夜間連續(xù)睡眠的時間、程度，定時觀察患者心律、心率、呼吸的變化及胸廓起伏情況。3、指導(dǎo)患者臥床休息，保證充足的睡眠，采用高枕或半臥位姿勢睡眠。4、指導(dǎo)患者放松，保持愉悅心情和穩(wěn)定情緒，教會病人促進睡眠的方法，如熱水泡腳等。5、向患者和家屬介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識，了解影響睡眠規(guī)律的因素，解釋良好的睡眠對疾病的好處。6、創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜舒適，避免干擾。7、必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，并根據(jù)患者睡眠情況遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整藥量。護理效果：患者睡眠質(zhì)量有所提高

24主要護理診斷⑥知識缺乏：與患者對疾病知識認(rèn)識不足有關(guān)1、告知患者疾病的病因、主要危險因素、疾病發(fā)展過程及發(fā)病的表現(xiàn)。2、告知患者治療方案及用藥的必要性，遵醫(yī)囑按時規(guī)律服藥。3、關(guān)心體貼患者，及時解答患者提出的問題，盡量滿足患者提出的需求。4、向患者解釋加強營養(yǎng)可以抵御饑餓，防止并發(fā)癥。指導(dǎo)患者保持良好的飲食及生活起居。5、保持情緒穩(wěn)定，避免激動，煩躁不安。護理效果：患者掌握并理解關(guān)于疾病的基本知識

25健康教育心理護理1）要努力爭取患者的合作，醫(yī)務(wù)工作者和營養(yǎng)師在鼓勵患者攝取合理的熱量的同時應(yīng)盡力建立親密的、富于同情心的和穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系。以便幫助患者解除顧慮，糾正不良的進食行為。2）調(diào)節(jié)好家庭關(guān)系，幫助建立與他人的良好關(guān)系。3）做好細(xì)微的心理工作，認(rèn)知重建，通過圖片、音像等建立正確的審美觀，糾正患者對體重與進食的錯誤認(rèn)識和頑固的偏見。4）鼓勵患者表達自己對肥胖的感受和態(tài)度，糾正患者的體像障礙。5）對患者的正常進食行為多鼓勵、多贊揚、強化患者對自身的正確認(rèn)知和對進食行為的接受度。6）如讓患者與能食者共食，通過感染效果達到促進患者進食的目的。

26健康教育飲食指導(dǎo)1）監(jiān)測患者生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況及正常體重相差的百分比，以制訂使患者逐漸恢復(fù)正常的計劃。2）了解病史、膳食史、及患者是否服過利尿劑、腹瀉劑及其它藥物，以便采取相應(yīng)措施。3）給以高熱量飲食。膳食從低熱開始，逐漸增加熱量攝入，但要注意緩慢增加。治療開始時每天給予1200～1500Kcal，以每周500～700Kcal的能量遞增，最高可達每天3500Kcal左右。4）低脂肪和低乳糖飲食有助于減輕胃腸不適。5）逐漸增加患者蛋白質(zhì)的供給，有充足的維生素及礦物質(zhì)、微量元素。6）治療早期慎用含膳食纖維的食物，避免一時增加腸道容積，不能耐受。7）與患者協(xié)商制訂食譜。選擇患者喜好的食物，注意烹調(diào)方式及調(diào)味，使食物美觀精致，味道可口，刺激病人食欲。8）由于患者長期未能正常食而造成的胃腸蠕動減弱，消化酶活性受抑制等情況，開始進食時，飲食內(nèi)容一定要以清淡、少油膩、易消化為主，并避免選用易脹氣食物如牛奶、干豆、硬果、生蘿卜等。但要多選用一些富含蛋白質(zhì)和無機鹽、維生素的食物，如魚、雞、蛋、瘦肉、豆制品以及新鮮的蔬菜、水果。

27健康教育飲食指導(dǎo)9）采用少量多餐的進餐方式。逐漸增加飲食進量以保證營養(yǎng)攝入能滿足機體消耗，增進營養(yǎng)。萬勿操之過急，否則易使患者出現(xiàn)上腹飽脹感而終止進食。10）計算并記錄每日進食量與體重。若能堅持按計劃進食或體重有所上升，則給予口頭或物質(zhì)上的獎勵；若不按計劃執(zhí)行給予適當(dāng)處罰。11)?鼓勵患者記錄營養(yǎng)日記。內(nèi)容包括進食時間、地點、食物名稱、自我感覺。根據(jù)記錄幫助患者選用更適合，更富營養(yǎng)的食物，有利于改善病情。12)?患者形成規(guī)律的進餐方式以后可逐漸減少對食物的強調(diào)，以減輕其心理壓力。通過各種方式使患者恢復(fù)正常飲食習(xí)慣，讓患者相信合理的飲食是通往健康的必由之路。13)定期稱體重?？擅恐芊Q三次體重，最好固定在晨起后稱量，根據(jù)體重情況為患者制定增加體重的方案。如體重增加緩慢，可適當(dāng)減少患者的活動量，以減少能量消耗。體重增加對患者也是個鼓勵。理想的體重增加為每天200-400克，直到恢復(fù)到正常體重。

28健康教育山楂麥芽茶[原料]生山楂25克，炒麥芽15克。[制作]將生山楂去核，切片，與炒麥芽同用開水沏泡，渴飲。[服法]代茶飲。[功效]健胃，消食。適用于消化不良，宿食停滯，神經(jīng)性厭食癥等。山金胡蘿卜湯[原料]山藥30克，內(nèi)金10克，新鮮胡蘿卜200克，紅糖20克。[制作]胡蘿卜洗凈切片，放鍋內(nèi)與山藥、內(nèi)金同煮30分鐘，加紅糖即可。[服法]飲湯食胡蘿卜、山藥、內(nèi)金。[功效]補中健胃，幫助消食。適宜于脾胃虛弱之消化不良，納食少等癥狀的緩解。

29ThankYou!