心力衰竭課件(修)幻燈片

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（HeartFailure）心力衰竭

1心力衰竭學(xué)習(xí)目的與要求1.掌握心力衰竭的病因、誘因和病理生理特征。2.掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3.掌握心力衰竭的治療原則，著重洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑以及環(huán)磷酸腺苷等藥物的合理使用。4.掌握頑固性心力衰竭的定義和對(duì)策。

2心力衰竭定義：心力衰竭是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)未呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液儲(chǔ)留。心功能不全或心功能障礙理論上是一個(gè)更廣泛的概念，伴有臨床表現(xiàn)的心功能不全稱之為心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）。心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）↓功能障礙（收縮或舒張）↓心輸出量↓同時(shí)肺/體循環(huán)淤血（舒張期CHF）↓心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）

3類型1.根據(jù)發(fā)生部位左心衰竭：肺循環(huán)淤血為特征右心衰竭：體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭2.根據(jù)發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭

4心力衰竭的分期前心衰階段：存在心衰高危因素前臨床心衰階段：發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)癥狀和體征臨床心衰階段：有心衰癥狀和體征難治性終末期心衰階段：嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療休息時(shí)仍有癥狀

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66分鐘步行試驗(yàn)要求患者在平直走廊里盡快行走，測(cè)定6分鐘的步行距離。6分鐘的步行距離＜150m為重度心衰6分鐘的步行距離在150-425m間為中度心衰6分鐘的步行距離在426-550m間為輕度心衰簡(jiǎn)單易行、安全方便，通過(guò)評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度和療效。

7病因-基本病因1.原發(fā)性心肌損害①缺血性心肌損害冠心?、谛募⊙缀托募〔、坌募〈x障礙性疾病2.心室負(fù)荷過(guò)重①壓力（后）負(fù)荷過(guò)重：高血壓，肺動(dòng)脈高壓、主/肺動(dòng)脈瓣狹窄②容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心?。?、全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）2000年我國(guó)住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;擴(kuò)張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%;其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志2003,30(1):24-27

8病因-誘因心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因2.心律失常：心房纖顫3.血容量增加：如鈉鹽攝入過(guò)多，輸液輸入過(guò)多過(guò)快4.過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)6.原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病

9病理生理十分復(fù)雜多種機(jī)制相互作用心功能由代償?shù)绞Т鷥?/p>

10代償機(jī)制心肌收縮力減弱?機(jī)制代償機(jī)制?神經(jīng)體液代償Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚

11Frank-Starling機(jī)制?前負(fù)荷?回心血量??舒張末期容積?（心室擴(kuò)張）心排血量?舒張末壓??房壓、靜脈壓??肺/腔靜脈充血

12左室功能曲線

13心肌肥厚后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制以心肌纖維增多為主心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死

14心肌肥厚心肌收縮力?順應(yīng)性差??克服后負(fù)荷舒張功能???維持心排出血量心室舒張末壓???無(wú)癥狀存在心功能障礙心肌肥厚

15心排出量不足、房壓?神經(jīng)體液的代償機(jī)制SNS興奮RAS系統(tǒng)激活體液因子的分泌

16SNS、RAS激活的效應(yīng)（早期）心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量↑靜脈回流↑-通過(guò)Frank-Starling機(jī)制維持心功能動(dòng)脈收縮-維持血壓和組織灌注

17SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）血管阻力↑，心臟做功↑冠脈血流↓動(dòng)脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負(fù)荷↑NE和AngII直接損傷心?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān)

18細(xì)胞和組織重構(gòu)ATII醛固酮心肌細(xì)胞?成纖維細(xì)胞?膠原纖維??間質(zhì)纖維化收縮蛋白合成?平滑肌細(xì)胞?內(nèi)皮細(xì)胞?

19體液因子的改變心房壓??心房合成心鈉素（ANF）?利尿心功能惡化時(shí)ANF反而下降（BNP）心排血量??下丘腦分泌血管加壓素（AVP）縮血管、抗利尿、增加血容量RAS激活?緩激肽??EDRF??擴(kuò)血管抵抗內(nèi)皮素

20舒張功能不全機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙機(jī)制見(jiàn)于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過(guò)高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血特點(diǎn)：收縮功能可保持，心排血量無(wú)明顯降低容量負(fù)荷↑心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性↑，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)

21舒張末期壓與容量的關(guān)系

22心肌損害和心室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴(kuò)大或心室肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)心室擴(kuò)大、肥厚程度與心功能狀況不平行基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不同進(jìn)展速度不同各種代償機(jī)制復(fù)雜性

23心功能失代償機(jī)制代償能力有一定限度各種代償機(jī)制負(fù)面影響心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對(duì)及絕對(duì)不足利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降

24心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456診斷后存活年

25慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）

26CHF─公眾關(guān)心的主要健康問(wèn)題總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)10%；發(fā)病率、患病率↑與老年化、有效治療有關(guān)；治療費(fèi)用昂貴。半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡；心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者①年死亡率分別為7.1％、17.2%、24.9％②猝死率分別為64％、59％、和33％心力衰竭的預(yù)后圖

27部分研究報(bào)告的CHF患病率研究國(guó)家基礎(chǔ)人群患病率Framingham1971美國(guó)人群研究3/10001986和1995英國(guó)會(huì)診率11/1000和9/1000Rodehoffer等1993美國(guó)3/1000NHANES1992美國(guó)人群研究20/1000Clarke等1995英國(guó)病歷記錄8-16/1000BrockellJACC1996德國(guó)隨機(jī)抽樣16/1000McDonagh1994和96英國(guó)隨機(jī)抽樣15/1000和18/1000

28約70億美元約3.4億英鎊醫(yī)療費(fèi)用0.5～2％(＞2000000)1～2％(＞600000)患病率(人數(shù))≈400000≈170000每年發(fā)病例數(shù)美國(guó)英國(guó)英國(guó)、美國(guó)CHF的流行狀況

29心力衰竭發(fā)病率

30心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。

31癥狀：1.不同程度的呼吸困難①勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，運(yùn)動(dòng)→回心血量↑→左心房壓力↑，加重肺淤血②端坐呼吸：肺淤血，平臥時(shí)回心血量↑、橫膈上抬③夜間陣發(fā)性呼吸困難：平臥時(shí)肺血量↑、夜間迷走神經(jīng)張力↑、小支氣管收縮、橫膈抬高、肺活量↓。嚴(yán)重者有哮鳴音稱為心源性哮喘④急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。2.咳嗽、咯痰和咯血：肺泡和支氣管黏膜淤血，白色漿液性泡沫痰，粉紅色泡沫痰3.乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)量減低、頭暈、心慌等：灌注不足，代償性心率加快4.少尿及腎功能損害癥狀：腎血流首先↓左心衰竭：以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)

32體征：肺部濕性啰音：肺毛細(xì)血管壓↑，液體滲出到肺泡心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征，心臟擴(kuò)大、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律左心衰竭：以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)

33癥狀：消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難存在體征：水腫（低垂部位，對(duì)稱），胸水頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張肝頸靜脈反流征陽(yáng)性肝臟腫大心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全右心衰竭：以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)

34全心衰竭左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使左心衰的癥狀減輕

35輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：?利鈉肽：是心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要指標(biāo)，BNP及NT-proBNP,特異性不高，血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別?肌鈣蛋白：急性冠脈綜合征，伴有利鈉肽升高→心衰預(yù)后?常規(guī)檢查：血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能心電圖：無(wú)特異性，幫助

36輔助檢查-影像學(xué)檢查X線檢查：是確診左心衰竭肺水腫主要依據(jù)，心影大小及外形，肺淤血。急性肺泡性水腫：肺門(mén)呈蝴蝶狀、肺野見(jiàn)大片融合陰影。早期肺靜脈壓增高，肺門(mén)血管影增強(qiáng)，慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)：肺野模糊、KerleyB線（肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液表現(xiàn)）D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.

37超聲心動(dòng)圖：①收縮功能：方便實(shí)用，不夠精確。以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），正常EF值＞50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％②舒張功能：最實(shí)用方法。心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年更大，舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低輔助檢查-影像學(xué)檢查

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39輔助檢查-影像學(xué)檢查放射性核素：判斷心室大小、計(jì)算EF值、放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左室最大充盈速率反映舒張功能心臟磁共振：評(píng)價(jià)心室容積、腫瘤、室壁運(yùn)動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影：

40輔助檢查-有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），反應(yīng)左心功能，正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)經(jīng)外周動(dòng)靜脈置管，應(yīng)用指示劑估測(cè)血容量、外周血管阻力、全心排血量等，指導(dǎo)容量管理

41輔助檢查-心·肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常人每?100ml/（min.m2）耗氧量，需?600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，無(wú)氧代謝?最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20輕?中度16～20，中度10～15，極重〈10無(wú)氧閾值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg）

42診斷心力衰竭完整的診斷包括病因?qū)W診斷、心功能評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估診斷：綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查主要診斷依據(jù)：器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)，心衰的癥狀是診斷的依據(jù)，左心衰竭（呼吸困難、肺部啰音），右心衰竭（頸靜脈征、肝大、水腫、奔馬律、雜音），BNP測(cè)定，基礎(chǔ)心臟病史+循環(huán)淤血的表現(xiàn)預(yù)后評(píng)價(jià)：生存率、再入院率、死亡率

43鑒別診斷支氣管哮喘：支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)有哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難可緩解心源性哮喘：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干、濕性啰音，咳粉紅色泡沫痰心包積液、縮窄性心包炎：靜脈回流受阻引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫肝硬化腹水伴下肢浮腫：與慢性右心衰鑒別，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻體征

44治療治療目標(biāo)：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率和住院率治療原則：采取綜合治療措施，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重朔的進(jìn)展

45一般治療生活方式管理：①患者教育：健康生活方式、平穩(wěn)情緒、適當(dāng)誘因規(guī)避、規(guī)范藥物服用、合理隨訪計(jì)劃②體重管理：體液儲(chǔ)留情況及利尿劑療效，心源性惡液質(zhì)（大量體脂丟失或干重減輕）③飲食管理：限制鈉鹽攝入，攝入水分：限鈉同時(shí)加強(qiáng)攝水休息與活動(dòng)：急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動(dòng)，穩(wěn)定者應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)病因治療：①病因治療：②消除誘因：感染

46藥物治療利尿劑：袢利尿劑噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑RASS抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑腎素抑制劑β受體拮抗劑：正性肌力藥：洋地黃類藥物非洋地黃類正性肌力藥：β受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑擴(kuò)血管藥物：抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展

47利尿劑心力衰竭治療中改善癥狀的基石，唯一能夠控制體液潴留的藥物，不能作為單一治療，適量應(yīng)用至關(guān)重要，電解質(zhì)紊亂副作用治療心衰機(jī)制：排出過(guò)多液體→水腫↓過(guò)多血容量↓前負(fù)荷↓→改善心功能袢利尿劑：呋塞米（速尿）、作用于髓袢升支粗段、排鈉排鉀、強(qiáng)效、20-100mgBid靜脈/口服、低血鉀副作用噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和髓袢升支粗段、抑制鈉的重吸收、降低鉀的重吸收、12.5-100mg分次口服、高尿酸及影響糖脂代謝副作用保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）、作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端、保鉀作用、利尿弱

48RAAS抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：抑制ACE→↓血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）生成→抑制RASS,抑制緩激肽降解而增強(qiáng)緩激肽活性及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成→擴(kuò)血管作用、改善血流動(dòng)力學(xué)，↓心衰患者神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響→改善心室重塑ACEI益處：降低死亡率、提高生存率、減少住院及某些致病機(jī)制的負(fù)面影響ACEI的應(yīng)用：早期應(yīng)用、主張大劑量早期足量→緩解癥狀↓死亡率，小劑量開(kāi)始，副作用有干咳、血管性水腫，禁用慎用常用ACEI類及有效劑量：卡托普利75mg／d，貝那普利10mg/d，伊米普利10mg/d，賴諾普利35mg／d

49擴(kuò)管、抑制組織生長(zhǎng)和SNSACEI

50RAAS抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：ARB可阻斷經(jīng)AT‖與AT1受體結(jié)合、阻斷RAS效應(yīng)，首選ACEI，有干咳、血管性水腫時(shí)換用ARB，不主張ARB和ACEI聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑），能阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重塑，改善心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后。依普利酮腎素抑制劑：血漿腎素活性是動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和心力衰竭患者發(fā)生心血管事件和預(yù)測(cè)死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，阿利吉侖。目前不推薦用于ACEI／ARB的替代治療

51β受體拮抗劑機(jī)制與益處：β受體拮抗劑可抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心力衰竭代償?shù)牟焕饔?，長(zhǎng)期應(yīng)用能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率，與ACEI聯(lián)用有疊加效應(yīng)常用藥物：選擇性的β1受體拮抗劑美托洛爾、比索洛爾，非選擇性腎上腺素能α1、β1和β2受體拮抗劑卡維地洛禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周?chē)芗膊『椭囟燃毙孕乃?yīng)用方法：病情穩(wěn)定無(wú)禁忌癥的心功能不全均應(yīng)立即以小劑量起始應(yīng)用，逐漸加達(dá)最大耐受劑量并長(zhǎng)期維持突然停用可至臨床癥狀惡化

52正性肌力藥洋地黃類藥物：正性肌力藥代表，治療心衰歷史近200年，地高辛可顯著減輕輕中度心衰患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率，對(duì)生存率無(wú)影響洋地黃類藥物抑制Na＋-K＋-ATP酶發(fā)揮藥理作用：①正性肌力作用：Ca2＋-Na＋交換、↑Ca2＋濃度、↑心肌收縮力②電生理作用：抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)③迷走神經(jīng)興奮作用：對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響④作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌洋地黃制劑：地高辛、西地蘭（毛花苷C）、毒毛花苷K

53正性肌力藥洋地黃的臨床應(yīng)用：①最佳指征：伴有快速房顫∕房撲的收縮性心衰②利尿劑+ACEI∕ARB+β受體拮抗劑治療心衰，效果不佳時(shí)可考慮加用地高辛③對(duì)代謝異常引起的高排血量心衰效果欠佳④肺源性心臟病、心肌梗死、缺血性心肌病易發(fā)生中毒，應(yīng)慎用⑤與胺碘酮、β受體拮抗劑聯(lián)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎和減量⑥禁忌癥：肥厚型心肌病、風(fēng)心單純二狹伴竇性心律的肺水腫、嚴(yán)重竇緩∕房室傳導(dǎo)阻滯⑦對(duì)液體潴留或低血壓等心衰癥狀急性加重，應(yīng)首選靜脈制劑

54正性肌力藥洋地黃中毒及其處理：①中毒表現(xiàn)：表現(xiàn)為各類心律失常（室性期前收縮多為二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮房顫、房室傳導(dǎo)阻滯），快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性改變，心電圖ST-T呈“魚(yú)鉤”樣改變，胃腸道（惡心嘔吐），神經(jīng)系統(tǒng)（視力模糊黃視、綠視）②影響中毒的因素：地高辛血藥濃度高于2.0ng∕ml，心肌缺血缺氧、低鉀低鎂、甲減，腎功能不全、低體重，聯(lián)用胺碘酮、維拉帕米及奎尼丁降低地高辛排泄③中毒的處理：立即停藥，單純室早及一度AVB，快速心律失常如果低鉀補(bǔ)鉀、鉀不低可用利多卡因，電復(fù)律一般禁用、易至室顫，慢心律可用阿托品、不由異丙腎上腺素

55常用的洋地黃類制劑類別品名給藥途徑藥物作用半壽期負(fù)葆量(mg)維持量(mg)開(kāi)始時(shí)間高峰時(shí)間h維持時(shí)間d消失時(shí)間速效類(急性)毒毛花甙K靜注5m0.5?11?22?3d21h0.25?0.5毛花甙丙靜注5?10m0.5?21?23?5d33h1.0?1.60.2?0.4地高辛靜注5?10m0.5緩效類(慢性)地高辛口服1?2h4?64?75?10d36h0.75?1.50.125?0.5洋地黃葉口服2?4h8?124?72?3w4?6d0.8?1.0g0.05?0.1g洋地黃毒甙口服2?4h8?124?72?3w4?6d0.8?1.00.05?0.1

56非洋地黃類正性肌力藥①β受體興奮劑：多巴胺：劑量＜2?g/(kg?min)激動(dòng)多巴胺受體，↓外周阻力、擴(kuò)張腎血管冠脈腦血管；中等劑量2-5?g/(kg?min)激動(dòng)β1、β2受體，↑心肌收縮力、血管擴(kuò)張（腎小動(dòng)脈），心率加快不明顯→心力衰竭；大劑量5?10?g/(kg?min)則可興奮α受體，縮血管、↑左室后負(fù)荷、出現(xiàn)相反作用。多巴酚丁胺：巴胺的衍生物，擴(kuò)血管和加快心率作用不明顯。多巴胺、多巴酚丁胺只能短期靜脈應(yīng)用，幫助心衰患者渡過(guò)難關(guān)，﹥72小時(shí)出現(xiàn)耐藥，長(zhǎng)期應(yīng)用↑死亡率②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)，抑制磷酸二酯酶活性促進(jìn)Ca2＋內(nèi)流↑、增強(qiáng)心肌收縮率；短期應(yīng)用改善癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用↑死亡率

57非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）：心衰患者房室、室間和∕或室內(nèi)收縮不同步，CRT改善同步、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、降低死亡率；適應(yīng)癥（EF﹤35%、Ⅲ-Ⅳ級(jí)、QRS間期﹥120ms）左室輔助裝置（LVAD）心臟移植細(xì)胞替代治療

58器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟、異種心臟、人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞）

59舒張性心力衰竭的治療常同時(shí)存在收縮功能不全若左心室舒張末壓（LV-EDP）↑、而左心室不大、LVEF正常，則表明以舒張功能不全，最常見(jiàn)于肥厚型心肌病治療措施：①積極尋找并治療基礎(chǔ)病因②降低肺靜脈壓③β受體拮抗劑：↓心率↑舒張期④鈣通道阻滯劑：↓Ca2＋→主動(dòng)舒張功能⑤ACEI∕ARB：改善舒張功能⑥盡量維持竇性心律⑦無(wú)收縮障礙，禁用正性肌力藥

60已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物1.利尿劑2.ACE抑制劑3.?受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志2002,30:7-235.醛固酮受體拮抗劑

61難治性心力衰竭定義：經(jīng)合理的強(qiáng)心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療均無(wú)效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰、頑固性心力衰竭難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確，心衰診斷是否正確，誘因是否去除，治療措施是否合理難治性心衰的處理：糾正原因和誘因，合理聯(lián)合用藥，經(jīng)常規(guī)強(qiáng)化治療無(wú)效時(shí)，按病情可選用特殊療法（如采用人工呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣、心臟電復(fù)律與人工心臟起搏器、透析療法、機(jī)械輔助循環(huán)及心臟移植等）經(jīng)各種治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者并非指心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn)

62急性心力衰竭（AcuteHeartFailure）主要討論急性左心衰竭

63急性心力衰竭概念定義：是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)作或慢性心衰急性失代償

64類型臨床分類：急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重時(shí)、心肌收縮力明顯↓、心臟負(fù)荷↑→急性心排血量↓、肺循環(huán)壓力↑、出現(xiàn)急性肺淤血肺水腫、伴組織器官灌注不足及心源性休克的臨床綜合征急性右心衰竭非心源性急性心衰嚴(yán)重程度分類Killip分級(jí)適用于評(píng)價(jià)急性心肌梗死時(shí)心力衰竭的嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)：無(wú)心衰癥狀體征Ⅱ級(jí)：濕羅音、肺淤血Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心衰癥狀體征Ⅳ級(jí)：心源性休克

65臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.癥狀：突發(fā)重度呼吸困難、每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽(tīng)診可有S1減弱、可聞S3、P2亢進(jìn)，肺水腫早期因交感神經(jīng)激活，血壓可升高，隨病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降

66輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙谘醴謮狠p度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高；胸部X線片：可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀；血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管）：主要?jiǎng)恿W(xué)表現(xiàn)為左室舒張末壓、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）增高，PCWP≥18mmHg，當(dāng)PCWP在18-20mmHg時(shí)出現(xiàn)輕度肺淤血；20-25mmHg時(shí)出現(xiàn)中度肺淤血；26-30mmHg時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重肺淤血；超過(guò)30mmHg時(shí)出現(xiàn)肺水腫。

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68診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有引起急性左心衰的病因②發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，伴煩躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，雙肺布滿濕性羅音，伴有哮鳴音，羅音以后背部為著，心率增快，有奔馬律③胸片可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀④血流動(dòng)力學(xué)：左室舒張末壓增高，≥18mmHg⑤BNP檢測(cè)：可以鑒別心力衰竭與其他造成呼吸困難的病因

69鑒別診斷支氣管哮喘：多為青少年，無(wú)心臟病史及心臟體征，春秋季節(jié)發(fā)病，有過(guò)敏或長(zhǎng)期哮喘史，肺內(nèi)布滿哮鳴音，呈呼氣性呼吸困難，有肺氣腫體征，胸片正常，肺野清晰或肺氣腫征象，對(duì)麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶堿有效喘息性支氣管炎急性發(fā)作：患者多有慢性支氣管炎病史，老年人多見(jiàn)，發(fā)病年齡輕者，多有幼年患病史，發(fā)病多在冬春季節(jié)，多與感染有關(guān)，發(fā)病時(shí)咳嗽伴喘息，咳出黃色粘痰為主，肺部有散在干濕羅音，給予抗感染，解除支氣管痙攣治療有效急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：有嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等病史，表現(xiàn)為突發(fā)性，進(jìn)行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等，通常氧療法不能改善。早期體征可無(wú)異?；騼H聞及雙肺干羅音、哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音；胸片早期無(wú)異常，晚期可有大片浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。強(qiáng)心利尿治療有效自發(fā)性氣胸:患者無(wú)肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺膿腫；氣胸發(fā)生前常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)，打噴嚏，大笑或屏氣、用力等誘因；而后突然出現(xiàn)劇烈胸痛與呼吸困難；胸片檢查可以確診；胸穿抽出胸腔積氣可使呼吸困難緩解

70治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵龋ㄒ唬尵却胧ǘ┐_定并治療誘因（三）基本病因的診斷和治療

71基本處理1.病人取坐位，兩腿下垂兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)荷2.高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑，因乙醇能降低肺泡內(nèi)表面張力，使肺泡破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。可給予正壓呼吸（PEEP）以高流量吸氧（5L/min），導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力；改善通氣/血流比值3.建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)4.嗎啡靜脈注射，無(wú)靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（5～10mg）。以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷。5.快速利尿速尿（呋塞米，靜注20～40mg），減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難6.氨茶堿靜注或靜滴，對(duì)心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦有效7.洋地黃類藥物靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過(guò)洋地黃者慎用

72血管活性藥物血管擴(kuò)張劑硝普鈉：硝酸酯類α受體拮抗劑正性肌力藥物?受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑