全肺切除術(shù)

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全肺切除術(shù)并發(fā)癥

1全肺切除術(shù)但全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)11%～49%，死亡率高達(dá)3%～25%，是影響手術(shù)預(yù)后及患者生存質(zhì)量的最主要原因。其中右全肺切除術(shù)后死亡率是左全肺切除術(shù)后的3倍，兒童患者的發(fā)生率較成人高，達(dá)到15%。

2全肺切除術(shù)臨床表現(xiàn)為心肺功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、低血容量性循環(huán)障礙、膿胸及全肺切除術(shù)后綜合征（postpneumonectomysyndrome，PPS）。

3全肺切除術(shù)目前國內(nèi)外對(duì)全肺切除術(shù)的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)專家認(rèn)為，腫瘤跨葉侵犯或轉(zhuǎn)移、肺動(dòng)脈干受侵、腫瘤侵犯心包、壁層胸膜廣泛受侵或膈肌種植性轉(zhuǎn)移等情況下為求完全切除腫瘤，必須行全肺切除術(shù)。

4全肺切除術(shù)現(xiàn)對(duì)全肺切除術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

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6心肺并發(fā)癥Harpole等曾報(bào)道術(shù)后嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率為12.8%（16.1%～22.1%），國內(nèi)數(shù)據(jù)與之基本一致。翁毅敏等報(bào)道其發(fā)生率為14%，主要在術(shù)后2～4d。

7心肺并發(fā)癥武艷的研究表明：年齡（≥65歲）、吸煙史、心律失常史、肺氣腫病史、術(shù)中心包損傷、術(shù)中出血量、第1秒用力呼氣容積（FEV1）≤1.5L、術(shù)后肺不張等為術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛則是保護(hù)因素。

8心肺并發(fā)癥另外，極化液（即葡萄糖-胰島素-鉀鹽的藥物組合）可減少心律失常的發(fā)生也已得到大家的共識(shí)。

9心肺并發(fā)癥肺部感染被認(rèn)為是全肺切除術(shù)后死亡率最高的并發(fā)癥，主要由于其易因治療不及時(shí)或遷延不愈而引起ARDS致死。張競(jìng)等回顧性分析155例行全肺切除術(shù)患者的臨床資料，其中5例死亡，2例因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭。吳魯卿等報(bào)道210例全肺切除術(shù)患者，其中9例死亡，6例因肺部感染。

10心肺并發(fā)癥此外，年齡≥60歲、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、長期大量吸煙史、手術(shù)時(shí)間長、機(jī)械通氣時(shí)間長等則被認(rèn)為是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。血液循環(huán)障礙主要發(fā)生在術(shù)后2d內(nèi)。手術(shù)創(chuàng)傷大，胸腔內(nèi)滲出量多，速度快及伴有胸腔內(nèi)出血，更容易導(dǎo)致低血容量性循環(huán)障礙。

11心肺并發(fā)癥全肺切除術(shù)后中心靜脈壓（CVP）明顯升高，而收縮壓及舒張壓升高不明顯。因此可以認(rèn)為手術(shù)主要影響患者右心功能?？赡茉?yàn)椋孩傩g(shù)后縱隔移位到對(duì)側(cè)胸腔以及縱隔的擺動(dòng)，直接導(dǎo)致氣管及支氣管受壓阻塞，影響肺換氣和通氣功能；②心臟回心血流只能經(jīng)過一側(cè)的肺血管循環(huán)，肺血管阻力增大，最終導(dǎo)致右心功能不全（RVD）。表現(xiàn)為右心室舒張末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)（EF）下降。

12心肺并發(fā)癥另外，高齡肺癌患者心肺功能及代償能力不同程度下降，甚至伴有心肺疾患，是其術(shù)后更易發(fā)生心肺并發(fā)癥的原因。

13心肺并發(fā)癥Reed等的報(bào)道表明全肺切除術(shù)后48h起，右心EF值便開始下降，這與前文所述的血液循環(huán)障礙主要發(fā)生在術(shù)后第2d內(nèi)的結(jié)論不謀而合。

14心肺并發(fā)癥術(shù)后第一個(gè)24h補(bǔ)液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制晶體量。Swarte等報(bào)道術(shù)后第一個(gè)12h內(nèi)補(bǔ)液量在1000ml以下時(shí)心肺并發(fā)癥病死率僅為2.6%，超過1000ml時(shí)病死率急劇上升至17.3%。因此對(duì)于全肺切除術(shù)后患者建議術(shù)后補(bǔ)液量最好限制在1000ml以下。

15心肺并發(fā)癥全肺切除術(shù)后患者常規(guī)接入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），監(jiān)測(cè)CVP、嚴(yán)格限制術(shù)后液體攝入、適當(dāng)增加膠體成分、必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物保護(hù)患者心肺功能，預(yù)防心肺并發(fā)癥的發(fā)生。甄福喜等的數(shù)據(jù)表明，多數(shù)患者經(jīng)過上述處理，術(shù)后3個(gè)月右心功能均能恢復(fù)正常。

16心肺并發(fā)癥國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的防治重點(diǎn)在于圍手術(shù)期的預(yù)防與處理，術(shù)前詳細(xì)檢查心肺功能，必要時(shí)利用核素掃描來預(yù)測(cè)殘余肺功能，嚴(yán)格控制手術(shù)指征，同時(shí)提高對(duì)高危因素（如年齡＞70歲、術(shù)前存在肺動(dòng)脈高壓、術(shù)中補(bǔ)液過快過多）的敏感性。

17心肺并發(fā)癥陳波等提出只有當(dāng)患者肺活量、時(shí)間肺活量和最大自主通氣量均＞60%，血?dú)夥治鯬aO2＞10.6kPa；再綜合全身檢查結(jié)果才考慮行全肺切除術(shù)。另外，老年患者由于術(shù)后更易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，死亡率高，更加仔細(xì)的圍手術(shù)期處理意義重大。術(shù)前積極改善營養(yǎng)狀況、充分呼吸道準(zhǔn)備、術(shù)中避免解剖損傷支氣管周圍血管等可幫助其安全度過圍手術(shù)期。

18二、支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺（bronchopleuralfistula，BPF）指肺泡或者各級(jí)支氣管與胸膜腔之間形成瘺管。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為1%～4%，死亡率達(dá)到25%～71%。國內(nèi)中國醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院報(bào)道其發(fā)生率為1.4%，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道其發(fā)生率為1.43%，國內(nèi)外數(shù)據(jù)一致。

19支氣管胸膜瘺BPF多發(fā)生于術(shù)后7～14d，后期（通常認(rèn)為術(shù)后90d以后）少見。可能與后期殘腔內(nèi)纖維組織增生、肌肉收縮能力恢復(fù)等有關(guān)。Pop等就曾報(bào)道一例發(fā)生于術(shù)后60年的左側(cè)支氣管胸膜瘺。

20支氣管胸膜瘺臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、皮下氣腫、刺激性干咳、咳胸水樣痰及頑固性打嗝等。其中咳胸水樣痰和皮下氣腫為其典型癥狀。亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)陽性即可確診；支氣管鏡檢查依然是金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以發(fā)現(xiàn)瘺口，而且可以測(cè)量其大小。

21支氣管胸膜瘺BPF的發(fā)生與支氣管殘端的處理以及是否有病變（腫瘤、結(jié)核）殘留息息相關(guān)。支氣管的處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致其裂口，引起胸腔積液，如伴有積液的感染則最終引起B(yǎng)PF。這期間最主要的死亡原因?yàn)樾厍环e液流入對(duì)側(cè)健肺，導(dǎo)致吸入性肺炎及ARDS。

22支氣管胸膜瘺其他已經(jīng)證實(shí)的危險(xiǎn)因素還有右全肺切除術(shù)、術(shù)前放化療、全身營養(yǎng)不良、糖尿病、全身感染、長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑及機(jī)械通氣。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一般發(fā)生于術(shù)后7d以內(nèi)的BPF多是由于局部組織的缺血壞死引起。

23支氣管胸膜瘺對(duì)于BPF，預(yù)防依然是關(guān)鍵。應(yīng)早期診斷，早期治療，區(qū)別對(duì)待早期與晚期病例。

24支氣管胸膜瘺BPF一經(jīng)確診，即應(yīng)行胸腔穿刺術(shù)，注入抗生素如慶大霉素或卡那霉素，或用5%碳酸氫鈉+尿激酶沖洗。同時(shí)行胸水培養(yǎng)，選取敏感抗生素。除了胸腔穿刺，閉式引流、開放引流、應(yīng)用凝膠封堵及手術(shù)應(yīng)用帶蒂肌瓣、胸膜、心包膜等修補(bǔ)瘺口等均為目前國內(nèi)外常用的治療措施。

25支氣管胸膜瘺Ishikawa等[28]就曾報(bào)道應(yīng)用纖維蛋白膠涂抹的膠原蛋白補(bǔ)?。╢ibringlue-coatedcollagenpatch）和纖維蛋白膠（fibringlue）氣管內(nèi)封堵4例BPF，其中3例（瘺口直徑在5～6mm）康復(fù)出院；另一例因瘺口過大（直徑約20mm）且周圍有壞死，于封堵后第2d再次裂開。

26支氣管胸膜瘺Tayama等認(rèn)為，術(shù)后10d內(nèi)發(fā)生的BPF，如不伴有膿胸，應(yīng)立即二次開胸，及時(shí)封堵瘺口。也有人主張通過纖維支氣管鏡注入凝膠封堵瘺口，具有創(chuàng)傷小、可反復(fù)多次進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是容易再發(fā)。

27支氣管胸膜瘺對(duì)于BPF的預(yù)防，應(yīng)包括術(shù)前積極改善患者營養(yǎng)狀況，術(shù)中盡可能避免病變殘留、保留適宜長度的支氣管殘端、盡量保留支氣管動(dòng)脈和支氣管周圍組織，減少支氣管殘端的組織缺血壞死。

28支氣管胸膜瘺重點(diǎn)是：①術(shù)后積極治療肺部感染、合理留置引流、確保引流通暢和及時(shí)清除膿液。②及早發(fā)現(xiàn)，警惕術(shù)后反復(fù)發(fā)熱、體溫控制不佳的患者。

29支氣管胸膜瘺張真銘等建議：對(duì)于高危的糖尿病患者，帶蒂肌瓣應(yīng)該常規(guī)用于手術(shù)中；因?yàn)樘悄虿〔粌H是BPF的危險(xiǎn)因素，也會(huì)增加支氣管血管瘺（bronchovascularfistula,BVF）的風(fēng)險(xiǎn)。羅清泉等主張①測(cè)定此類病人胸液的酸堿度，對(duì)于酸性者應(yīng)持積極態(tài)度，可早期放置閉式引流；②發(fā)熱當(dāng)天開始，連續(xù)胸腔穿刺一周，體溫控制不佳者也應(yīng)持積極態(tài)度。

30三、全肺切除術(shù)后綜合征全肺切除術(shù)后綜合征（PPS）是一種發(fā)生于全肺切除術(shù)后的罕見的、危及生命的并發(fā)癥，由縱隔嚴(yán)重的擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)所引起，最終引起氣管、支氣管甚至食管梗阻。

31全肺切除術(shù)后綜合征國內(nèi)目前關(guān)于全肺切除術(shù)后綜合征（PPS）的報(bào)道不多。國外數(shù)據(jù)顯示約2%的全肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)PPS，可發(fā)生于術(shù)后幾個(gè)月至幾年。

32全肺切除術(shù)后綜合征PPS主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、喘息及反復(fù)的呼吸道感染,和進(jìn)食困難?；颊哂腥吻谐g(shù)史，出現(xiàn)頑固性的低氧血癥，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查，PPS的診斷一般不難。延誤診斷的出現(xiàn)，和其本身發(fā)病率低下以及有時(shí)候癥狀不夠典型、難以與消化道反流及哮喘鑒別診斷有關(guān)。

33全肺切除術(shù)后綜合征右全肺切除術(shù)后較左全肺切除術(shù)后更加容易出現(xiàn)PPS，原因可能是：①右肺容量較左肺大，約占55%，導(dǎo)致右全肺切除術(shù)后縱隔擺動(dòng)更加嚴(yán)重；②右全肺切除術(shù)后縱隔向右擺動(dòng)，心臟和大血管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致左主支氣管更容易被左肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈壓迫。兒童患者術(shù)后出現(xiàn)PPS的概率較成人患者更高，達(dá)到15%，可能和兒童縱隔結(jié)締組織彈性更好、縱隔擺動(dòng)的幅度更明顯有關(guān)。

34全肺切除術(shù)后綜合征對(duì)于PPS的治療，外科手術(shù)修復(fù)依然是最好的選擇；核心是解決縱隔擺動(dòng)的問題，使受壓迫的氣管、食管能夠盡可能恢復(fù)到原來的位置。

35全肺切除術(shù)后綜合征目前國外常用：①固定主動(dòng)脈于胸骨上；②放置可擴(kuò)張的支氣管支架；③殘留胸腔放置假體填塞。

36全肺切除術(shù)后綜合征Saatvedt等報(bào)道植入乳腺假體充填殘腔治療兩位嬰幼兒PPS患者。其中一例為全肺切除術(shù)后逐漸出現(xiàn)喘鳴，縱隔移位到右側(cè)胸腔，壓迫左主支氣管，經(jīng)手術(shù)植入一個(gè)可擴(kuò)張的乳腺假體后1個(gè)月，復(fù)查胸部CT提示縱隔基本回到原位（圖1）?；純荷鏍顩r良好，體重較術(shù)前明顯增加。

37全肺切除術(shù)后綜合征2011年McRae等又報(bào)道一例應(yīng)用更薄、更耐用的定制乳腺假體治療PPS。患者為41歲女性，右全肺切除術(shù)后19年出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氣喘及反復(fù)氣管炎，術(shù)前胸部CT可見縱隔和心臟極度偏移，擠壓左主支氣管于脊柱上。經(jīng)植入2個(gè)定制乳腺假體后，縱隔基本恢復(fù)原位（圖2）。該患者術(shù)后隨訪2年，癥狀完全緩解。

38四、出血全肺后出血為主要的并發(fā)癥?？赡苁羌毙源蟪鲅?，或是持續(xù)滲血。急性大出血的原因多是大血管的結(jié)扎線脫落，故手術(shù)時(shí)候?qū)Ψ窝艿挠坞x盡可能長些。如出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、血壓明顯下降、脈搏細(xì)弱而快速、胸腔引流并內(nèi)有大量血性溢液等，應(yīng)立即再剖胸止血。

39五、膿胸發(fā)生率1%-3%。手術(shù)時(shí)的污染、再次剖胸手術(shù)及早期支氣管殘端瘺，都有可能產(chǎn)生膿胸。胸腔引流物應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便選用敏感的抗生素。

40六、呼吸功能不全對(duì)側(cè)肺的肺活量在全肺切除術(shù)后，低于所需的氣體交換量，是產(chǎn)生呼吸功能不全的基本原因。術(shù)后因縱膈移想健側(cè)、膈肌抬高、健側(cè)肺不張、氣管及支氣管內(nèi)痰液潴留、術(shù)后胸痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)，健側(cè)氣胸，均可加重呼吸功能不全。

41六、呼吸功能不全術(shù)后呼吸功能不全可采用氧療法，清除氣管內(nèi)分泌物，必要時(shí)氣管切開。在肺功能不全的急性期，采用人工呼吸器是有效的。

42七、急性肺水腫確切原因尚未明了，可出現(xiàn)于術(shù)后數(shù)小時(shí)，特別是多見于合并有肺氣腫和肺動(dòng)脈高壓的老年病人。治療方法可皮下注射嗎啡，靜注阿托品、利尿、氧氣吸入。

43八、排痰困難全肺切除術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，特別是年齡大者，因咳痰無力至痰液潴留于氣道內(nèi)。病人可出現(xiàn)呼吸急促、蒼白、出汗、脈速、血壓下降，甚至發(fā)紺等癥狀。如痰液多而不能排出，則病情惡化，甚至成為不可回逆性的。

44排痰困難緊急進(jìn)行鼻導(dǎo)管或經(jīng)支氣管鏡吸痰是非常需要的。如上述處理效果不顯著，則氣管切開術(shù)對(duì)全肺切除術(shù)后排痰困難者是有特殊價(jià)值的。

45九、肺栓塞發(fā)生率我國低于西方國家。栓子絕大多數(shù)來自于下肢靜脈內(nèi)血栓的脫落。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)和幫助病人適當(dāng)活動(dòng)。當(dāng)有小栓子形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗凝劑治療。

46肺栓塞一旦病人突然出現(xiàn)暈厥、呼吸困難、發(fā)紺、出汗、血壓降低、中心靜脈壓增高，應(yīng)想到本病的可能。大的栓子引起的肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)行栓子摘除術(shù)。

47十、展望全肺切除術(shù)已被證明是肺癌、肺結(jié)核以及毀損肺的有效治療方法之一。但全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較一般肺手術(shù)高，成為影響患者預(yù)后及死亡的難題。目前國內(nèi)外針對(duì)全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的治療多為對(duì)癥支持治療，存在各自的缺陷。我們期待有更好的方法來防治全肺切除術(shù)后并發(fā)癥。

48展望其次，Jab?onski等曾比較了帶蒂心包膜輔助生物蛋白膠方法和傳統(tǒng)方法（包括帶蒂肌瓣和大網(wǎng)膜）在治療BPF時(shí)的有效率、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況，前者不僅擁有更高的治愈率而且縮短了住院時(shí)間。

49展望首先，胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2012版）不僅強(qiáng)調(diào)指出氣道炎癥是術(shù)后肺部并發(fā)癥的中心環(huán)節(jié)，而且從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后制定了全方面的預(yù)防肺部并發(fā)癥的措施，可以為大家所借鑒。

50展望另外，研究已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：自體的富含血小板血漿（platelet-richplasma，PRP）能夠促進(jìn)支氣管殘端肉芽組織的生長，但是適宜的濃度和時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步研究。據(jù)此，希望能夠?yàn)榉乐蜝PF提供更多選擇。

51展望最后，對(duì)于PPS的防治，雖然越來越多的人去選擇和嘗試應(yīng)用植入外來假體來位治療PPS，但是目前缺少針對(duì)手術(shù)的有效性和近期、遠(yuǎn)期療效的回顧性研究，這將對(duì)今后PPS的防治提供一定的指導(dǎo)意義。