醫(yī)療終末質(zhì)量住院病歷終末質(zhì)量評分表

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醫(yī)療終末質(zhì)量住院病歷終末質(zhì)量評分表（設(shè)百分制評分表，總分以5%權(quán)重計算）項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明病案首頁10使用部頒首頁未填首頁或未使用規(guī)定首頁-5/乙級使用部頒首頁（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷首頁使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一標準）。所有欄目必填并符合“住院病案首頁填寫說明”，有□的用適當數(shù)字填寫；欄目中沒有可填內(nèi)容的填寫“-”。職業(yè)須填寫具體（如公務(wù)員等）；年齡要具體，要寫上歲（或月，天），不能用“成”

1等；入院時間與體溫單時間一致，藥物過敏須填寫具體的藥物名稱；入、出院診斷名稱要基本符合ICD-10的規(guī)范（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應(yīng)包括中醫(yī)診斷，代碼符合《中醫(yī)病證分類與代碼》），手術(shù)操作名稱及代碼（包括骨穿、胸穿、腰穿及各種內(nèi)窺鏡檢查）按照ICD-9-CM3的編碼執(zhí)行。損傷中毒的外部原因應(yīng)填寫具體（如意外觸電等），不能籠統(tǒng)填車禍外傷等。傳染病報告?zhèn)魅静÷﹫?5/乙級醫(yī)師簽名缺科主任和（副）主任醫(yī)師簽名-4缺主治醫(yī)師簽名-2缺住院醫(yī)師簽名-1.5門（急）診診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5入院診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5出院診斷未填寫-2主要診斷選擇不當或其他重要診斷遺漏-1.5疾病名稱不符合ICD-10規(guī)范-1填寫有其他缺陷-0.2/項病理診斷有病理報告，未填寫-1填寫有缺陷-0.5手術(shù)、操作名稱未填寫-2填寫有缺陷-0.5/項出院情況填寫有缺陷-0.5/項醫(yī)院感染未填寫-0.5藥物過敏未填或填寫錯誤-2其他欄目必填未填寫或填寫有缺陷-0.2/項入院記錄25

2注冊醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽缺注冊醫(yī)師書寫或簽名的入院記錄-15/乙級圍繞主訴按時間順序記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷要結(jié)合中醫(yī)四診要求，記錄目前情況）。?？撇v按本?？埔笥涗?。主訴：1．簡潔明了，一般不超過20字。2．主要癥狀或體征及持續(xù)時間。3．能導出第一診斷?，F(xiàn)病史：1．應(yīng)與主訴一致，有鑒別診斷資料。2．能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療過程。3．

3內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠及飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。4．重點突出、層次清楚、概念明確。既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：記錄詳細、齊全。體檢：1．一般項目齊全。2．各系統(tǒng)檢查有序、齊全。3．陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細記錄。4．

4根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。5．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷有舌脈象記錄。診斷：1．診斷正確完整、依據(jù)充分、主次有序；有注冊醫(yī)師簽字和意見（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷有中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷）。2．修正診斷或補充診斷記錄在左下角，有記錄醫(yī)師簽名和記錄時間并在相應(yīng)病程記錄反應(yīng)。簽名：由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在24小時內(nèi)書寫簽名，主治醫(yī)師在48小時內(nèi)審核簽字。48小時內(nèi)無主治醫(yī)師審核簽字-2完成時間未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄-5/乙級再次入院記錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-5/次一般項目完整一般項目填寫不全-0.5/項主訴缺主訴或主訴有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5/乙級主訴與現(xiàn)病史不符-3主訴描述有缺陷-1現(xiàn)病史缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5/乙級本次疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清-2缺與本次疾病有關(guān)的伴隨癥狀或重要陰性癥狀記錄-2發(fā)病后診治情況記述不清-1癥狀描述不全（如疼痛五要素等）-1發(fā)病誘因描述不清-0.5既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史-2/項與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷-1/處體格檢查缺體格檢查或體查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征-5/乙級體格檢查順序顛倒-2/處遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性體征-1/處有其它缺陷或中醫(yī)病歷無舌脈象記錄-1/處專科情況需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況-5/乙級?？魄闆r記錄有缺陷-2/處輔助檢查輔助檢查缺項-2輔助檢查記錄有缺陷-0.5/處診斷主要疾病漏診-15/乙級缺初步診斷（或入院診斷）-5/乙級-2/處

5初步診斷、修正或補充或最后診斷書寫有缺陷其他入院記錄有其他缺陷-1/處病程記錄35首次病程記錄缺首記或首記中缺擬診討論、診療計劃-5/乙級入院8小時內(nèi)完成，包括病例特點、擬診討論（初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃（提出具體的檢查及治療措施安排）。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應(yīng)包括中醫(yī)診斷、辨病依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。未在患者住院8小時內(nèi)完成首次病程記錄-5/乙級診斷不規(guī)范，診斷依據(jù)不充分，次要診斷漏診-2/項鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據(jù)不充分-2/項診療計劃未提出具體的檢查和治療措施安排-2首次病程記錄有其他缺陷-1/處

6日常病程記錄缺日常病程記錄-5/乙級重點突出，有分析、有綜合、有措施、有效果觀察；記錄更改重要醫(yī)囑的原因、輔助檢查結(jié)果異常的分析處理；有向患者（或其授權(quán)人）交待病情及其意愿的記錄；新病人住院后應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄（含首記）；出院前一天或出院當天要有記錄，包括病情和上級醫(yī)師意見（在整個病程記錄中有所體現(xiàn)即可）；病危患者記錄至少1次/天，記錄時間具體到分鐘；

7病重患者至少1次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天。危重患者24小時、病重患者2天無病程記錄-5/乙級缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄-5/乙級重要的病情變化未記錄-2/處重要的治療措施未記錄-2/處未反映更改重要醫(yī)囑的理由-2/次對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見或未反映向患方告知的重要事項-2/處-2/處缺對異常檢查結(jié)果的分析和處理意見未反映特殊檢查（治療）的情況-2/處未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄至少1次/3天-1/處缺出院前一天或出院當天病程記錄-1搶救記錄有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-5/乙級搶救病人有搶救記錄，每次搶救有相應(yīng)搶救記錄。搶救記錄須即時完成，特殊情況下6小時內(nèi)補記。未在6小時內(nèi)完成搶救記錄-2/處搶救記錄有缺陷-1/處交（接）班記錄缺交（接）班記錄-4/處交接班、轉(zhuǎn)科、會診等有記錄。轉(zhuǎn)科應(yīng)有轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記

8錄，發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r必須處理并記錄，有困難時請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診并有會診記錄。住院超過30天的應(yīng)有階段小結(jié)。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當在24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成。未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接）班記錄-2/處交（接）班記錄有缺陷-2/次轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄-5/乙級轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷或缺轉(zhuǎn)科病人連續(xù)3天病程記錄-2/處未在規(guī)定的時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)入（出）記錄-1/處階段小結(jié)住院超過30天無階段小結(jié)-5/乙級階段小結(jié)有缺陷-2/處會診記錄有會診缺會診記錄或會診記錄超時-2/次會診記錄有缺陷-1/次病程記錄未反映會診意見和執(zhí)行情況-1/次疑難病例討論記錄疑難病例缺疑難病例討論記錄-5/乙級對確診困難或療效不確切病例應(yīng)以科室為單位進行討論。-2/處

9疑難病討論記錄有缺陷有創(chuàng)診療操作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄-5/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻完成。有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷-2/處上級醫(yī)師查房記錄危重病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5/乙級主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患者入院48小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記錄。上級醫(yī)師對危重患者查房至少1次/天，對病重患者查房至少1次/2天。

10病人入院2天內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見，主要治療方案和修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師批準，因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)報告上級醫(yī)師，均有相應(yīng)病程記錄。疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5/乙級主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成-5/乙級對危重患者上級醫(yī)師查房＜1次/天，對病重患者＜1次/2天-5/乙級主治醫(yī)師首次查房未對病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤、不足進行補充、修正或指導-3特殊檢查和治療無上級醫(yī)師批準，診斷性治療無科主任審批和相應(yīng)病程記錄-3處治療出現(xiàn)副作用未報告上級醫(yī)師并采取措施-3/處三級醫(yī)師查房記錄有缺陷-1/處缺上級醫(yī)師日常查房、同意出院的記錄-1/處上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名-1/處

11?？撇v?？撇v缺?？魄闆r病程記錄-5/乙級專科病歷應(yīng)有?？魄闆r病程記錄。發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記錄，有困難時未請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診及記錄-3/處手術(shù)病歷缺手術(shù)記錄-15/乙級外科手術(shù)病例應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（急診手術(shù)除外）、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄，重大、疑難及新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄。術(shù)前討論記錄的內(nèi)容包括術(shù)前準備、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。

12手術(shù)記錄應(yīng)由主術(shù)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后應(yīng)連續(xù)3天（含術(shù)后當日）病程記錄。實施麻醉應(yīng)有麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄（淺表手術(shù)局麻除外）。缺麻醉記錄-15/乙級缺手術(shù)前上級醫(yī)師查房意見-5/乙級缺術(shù)后3天連續(xù)病程記錄-5/乙級外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)-5/乙級大型擇期手術(shù)缺術(shù)前討論記錄-5/乙級缺手術(shù)安全核查記錄-5/乙級缺手術(shù)清點記錄-5/乙級植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘貼在病歷中-5/乙級手術(shù)名稱不規(guī)范-3/處手術(shù)記錄遺漏關(guān)鍵內(nèi)容或有其他明顯缺陷-3/處缺術(shù)前主術(shù)查看病人記錄-3缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄-3缺麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄-2/處-1/處

13麻醉記錄、麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄有缺陷術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄內(nèi)容有缺陷-1/處術(shù)后病程記錄有缺陷-1/處死亡病歷死亡病歷缺死亡前搶救記錄（放棄搶救除外）-5/乙級死亡病例應(yīng)有搶救記錄及病例討論；須分析死亡原因，對診療過程中的經(jīng)驗教訓進行討論，記錄含發(fā)言者意見和主持人小結(jié)，發(fā)言人數(shù)應(yīng)在60%以上，于一周內(nèi)完成。死亡病歷在死亡7日內(nèi)缺死亡討論記錄-5/乙級缺死亡醫(yī)學證明-2缺門診或急診病歷、缺尸體解剖意見書-2/項死亡討論記錄有缺陷-1/處出院記錄4

14有出院或死亡記錄缺出院（或死亡）記錄，產(chǎn)科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印、新生兒性別前后不符-5/乙級包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)有中、西醫(yī)雙診斷）。在出院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)完成出院（或死亡）記錄未在出院24小時內(nèi)完成-4記錄規(guī)范出院（或死亡）記錄有缺陷-1/處醫(yī)師簽名出院（或死亡）記錄無醫(yī)師簽名-2輔助檢查6輔助檢查報告缺與主要診斷相關(guān)或手術(shù)前必須的輔助檢查報告單-5/乙級1．各種檢查報告書寫規(guī)范、無丟失，按順序粘貼。2．住院48小時以內(nèi)有血、尿常規(guī)結(jié)果。

153．輸血前查乙肝兩對半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、Anti-HIV1/2等必查項目（因病人原因未查者應(yīng)在病歷上寫明）。醫(yī)技科室誤查、誤報、漏報造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5/乙級病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應(yīng)報告單-1/項血、尿常規(guī)結(jié)果住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果-3病理報告單已做病檢缺病理報告單-2/處醫(yī)囑與報告單有醫(yī)囑下達，但缺檢驗、檢查報告單-1/項輸血必查項目已輸血缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1/項報告單粘貼報告、檢驗單粘貼不規(guī)范或缺標記-0.5/處基本要求及醫(yī)囑單6病歷完整缺入院記錄、病程記錄、輔助檢查任一整項造成不完整-15/乙級1．不能拷貝他人病歷制作新的病歷。2．字跡清晰、無錯別字、自創(chuàng)字，修改規(guī)范。3．簽名能辨認。

164．一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5．醫(yī)囑內(nèi)容準確、清楚，下達時間具體到分鐘。6．醫(yī)囑不得涂改，亦不得修改，需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標“取消”字樣并簽名和時間。7．使用法定計量單位，藥品使用通用名。8．打印病歷應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷真實有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤-5/乙級病歷記錄完整病歷記錄缺頁造成病歷不完整-5/乙級病歷不得涂改不規(guī)范修改或涂改2處及以上-15/乙級不規(guī)范修改或涂改1處-5/乙級親筆簽名摹仿他人簽名-5/乙級僅有書寫者印刷體簽名而無親筆簽名-5/處專業(yè)術(shù)語規(guī)范專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范或錯誤-2/處24小時制記錄未采用24小時制記錄-0.2/處書寫清楚字跡潦草-0.5/處病歷眉欄填寫不全-0.2/處-1

17用非碳素或藍黑墨水書寫病歷打印病歷打印病歷不符合要求-2/頁醫(yī)囑時間缺醫(yī)囑時間或醫(yī)囑時間書寫不符合要求-1/處醫(yī)囑簽名醫(yī)囑缺醫(yī)師簽名-2/處醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)有病危或病重醫(yī)囑但未及時下達-5/處藥品使用商品名-3/處其他重要醫(yī)囑缺漏-3/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容-1/處未使用法定計量單位-1/處手術(shù)同意書-5/乙級

18知情同意書6缺手術(shù)同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽名手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況。

19輸血治療知情同意書內(nèi)容包括診數(shù)、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果。病危（重）通知書內(nèi)容包括目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫時間，一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷保存。手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名-3/項麻醉同意書缺麻醉同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽名-5/乙級麻醉同意書缺麻醉醫(yī)師簽名-3/處病危或病重通知缺病危病重通知書或通知書缺患者近親屬或授權(quán)人簽名-5/乙級特殊檢查（治療）同意書特殊檢查（治療）缺特殊檢查（治療）同意書-5/乙級缺特殊檢查（治療）談話醫(yī)師簽名-3/項-1/項醫(yī)保范圍外的自費診療項目，缺患者（或其授權(quán)人）同意自費的簽字且引起投訴輸血治療知情同意書已輸血的，缺輸血治療知情同意書-2/處自動出院自動出院，缺患者（或其授權(quán)人）意見和簽名-3放棄搶救放棄搶救，缺患者（或其授權(quán)人）意見和簽名-3內(nèi)容符合要求知情同意書的內(nèi)容有其他缺陷-1/處護理文書8三測單體溫、脈搏、呼吸曲線描繪不清楚-0.2/處體溫單：1．生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號準確、清楚，無缺項；有過敏試驗記錄。

202．記錄內(nèi)容真實，與實際相符。醫(yī)囑單：執(zhí)行護士簽全名；執(zhí)行時間與實際相符。病危（重）、手術(shù)病人護理記錄：1．記錄內(nèi)容客觀、真實。2．記錄符合規(guī)范要求，病情變化隨時記。3．手術(shù)護理記錄單中血液、敷料、器械數(shù)量清點核對記錄準確、清楚、簽名清楚可認。體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)、單位、符號不準確-0.2/處醫(yī)囑單無過敏試驗記錄-2/處醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際不符-1/處病危（重）、手術(shù)病人的護理記錄缺病危（重）護理記錄。-5/乙級缺術(shù)前術(shù)中護理記錄。-5/乙級未按護理等級要求記錄。-3重癥護理記錄不全、不及時。-2/處護理記錄不規(guī)范、錯誤或缺項。-1/處病情變化記錄缺項。-1/處手術(shù)護理記錄中敷料、器械數(shù)量清點核對記錄不準確、不清楚。-1/處說明：1．病歷等級劃分如下：≥90分為甲級病歷；≥75＜90

21分為乙級病歷；＜75分為丙級病歷。2．總分為100分。存在兩項以內(nèi)“乙級”項目缺陷的，總分調(diào)整為90分；存在“丙級”項目缺陷、三項或三項以上“乙級”項目缺陷的，總分分值調(diào)整為75分。