腦卒中后抑郁患者的認(rèn)知 睡眠與自主神經(jīng)功能研究進(jìn)展

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1、腦卒中后抑郁患者的認(rèn)知睡眠與自主神經(jīng)功能研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】腦卒中；抑郁；認(rèn)知；睡眠；自主神經(jīng)功能　　【關(guān)鍵詞】腦卒中；抑郁；認(rèn)知；睡眠；自主神經(jīng)功能　　腦卒中包括腦出血和腦梗死，二者均可引起不同程度的抑郁，腦卒中后抑郁（Poststrokedepression，PSD）是腦血管疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可誘發(fā)或加重腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生［8，9］，因此，探討PSD與腦卒中患者認(rèn)知、睡眠占腦卒中患者的20%～50%［1～3］，PSD可延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，不僅給患者帶來(lái)軀體上和精神上的痛苦，而且增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。最近

2、研究表明［4，5］：認(rèn)知功能缺損是腦卒中常見(jiàn)的癥狀，其發(fā)生率為48.38%～61%，而睡眠障礙可能是抑郁狀態(tài)的常見(jiàn)癥狀［6，7］。另外，自主神經(jīng)功能紊亂和自主神經(jīng)的關(guān)系對(duì)PSD及腦卒中患者的診治及康復(fù)有重要的指導(dǎo)意義?！　?PSD的發(fā)病機(jī)制　　　　PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，既往認(rèn)為有三種可能：（1）抑郁癥狀是腦部病變的直接結(jié)果，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腦損傷的不對(duì)稱性對(duì)PSD的發(fā)生有影響［10～12］；（2）患者對(duì)身體癱瘓等的心理因素是刺激抑郁發(fā)生的原因；（3）上述二者共同作用。單獨(dú)用上述哪一種來(lái)解釋都不完善，學(xué)者更

3、傾向內(nèi)外綜合因素導(dǎo)致抑郁，目前主要還有兩種學(xué)說(shuō)：一為“原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制”學(xué)說(shuō)，Vogel［13］指出，PSD的發(fā)生與大腦損害后引起的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素（NE）和5羥色胺（5HT）能神經(jīng)是位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，可影響區(qū)域內(nèi)的5HT能NE能的神經(jīng)通路，導(dǎo)致5HT和NE含量下降而發(fā)生抑郁；Astrom等［14］發(fā)現(xiàn)梗死部位與抑郁有著密切的關(guān)系，基底節(jié)梗死的抑郁平均分值明顯高于基底節(jié)外的梗死，這可能是基底節(jié)梗死導(dǎo)致多巴胺（DA）和5HT代謝障礙所致的器質(zhì)性抑郁

4、；也有學(xué)者［15］認(rèn)為，腦卒中的嚴(yán)重程度及由此帶來(lái)的工作及生活能力的喪失所造成的負(fù)面影響，對(duì)導(dǎo)致抑郁也有一定的影響。因此，PSD的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，難以用單一的機(jī)制解釋。二為“反應(yīng)性機(jī)制”學(xué)說(shuō)，即家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。Gainolti［16］等研究證實(shí)了此觀點(diǎn)；流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)并非在卒中的急性期，亦支持此觀點(diǎn)；Shima［17］在對(duì)抗抑郁劑研究中發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑的療效與患者的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，這也反映了PSD的發(fā)生并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)?！　　　o(wú)論國(guó)內(nèi)外

5、研究都發(fā)現(xiàn)，PSD癥的發(fā)生同腦內(nèi)病灶本身的特點(diǎn)有密切關(guān)系，其發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，不能用單一機(jī)制來(lái)解釋，腦卒中抑郁的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，即包括神經(jīng)生物學(xué)因素，如神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力水平等，還包括社會(huì)心理因素，如社會(huì)支持和家庭關(guān)系等，對(duì)PSD的發(fā)生起著催化劑作用，在原有的病理基礎(chǔ)上，加速了抑郁癥的發(fā)生或使其程度加重。　　2PSD的認(rèn)知狀況　　　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑郁與認(rèn)知功能障礙有明顯的關(guān)系，但二者的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，假設(shè)認(rèn)知障礙引起PSD，認(rèn)知障礙的原因只能是卒中損傷，而不是抑郁。另一種觀點(diǎn)

6、認(rèn)為，假設(shè)PSD引起認(rèn)知功能障礙，卒中后各個(gè)時(shí)期的抑郁都應(yīng)與認(rèn)知功能障礙有關(guān)［18］。PSD與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)可能有以下兩種原因：（1）在左半球受損的抑郁患者中，定向、語(yǔ)言和視覺(jué)以及執(zhí)行功能受損；（2）在疾病的慢性階段，PSD可由于認(rèn)知功能障礙、生活不便等導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)而出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀。StarstEin等［19］發(fā)現(xiàn)腦卒中患者既有抑郁癥狀又存在認(rèn)知功能損害，兩者可能單獨(dú)存在或彼此間存在相互影響。部分患者經(jīng)抗抑郁藥物治療，抑郁和認(rèn)知損害均有所改善［20］。一般認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙與腦卒中有關(guān)，P

7、SD患者認(rèn)知功能損害更重。但在大多數(shù)研究中，認(rèn)知功能評(píng)定僅僅采用一些量表，有研究認(rèn)為，量表測(cè)定不足以篩選認(rèn)知功能缺陷［21］。在一個(gè)隨訪的研究中，Kauhanen等［22］使用較完整的神經(jīng)心理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)PSD在所有認(rèn)知功能評(píng)定方面均比非抑郁患者差，宋永斌等［23］應(yīng)用事件相關(guān)電位P300對(duì)腦卒中和PSD患者進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者的P300電位中，N2、P3波潛伏期和P3波幅較腦卒中患者顯著延長(zhǎng)和降低，表明PSD患者的認(rèn)知損害較腦卒中明顯。Berg等［24］報(bào)告神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)反映出PSD患者有更多的認(rèn)知功能

8、損害，但是在線性回歸分析顯示認(rèn)知因素并非是抑郁發(fā)生的獨(dú)立因素。隨著卒中后時(shí)間的不同，抑郁與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系也在動(dòng)態(tài)變化之中?！　?PSD患者的睡眠狀況　　　　睡眠不但是體力和腦力的恢復(fù)過(guò)程，同時(shí)對(duì)精神活動(dòng)的正常進(jìn)行起著積極作用。尤其REM睡眠對(duì)思維、情緒、行為和記憶起著重要作用，長(zhǎng)期睡眠不足或人為剝奪睡眠者，可導(dǎo)致精神活動(dòng)障礙［25］。對(duì)腦卒中后患者的睡眠研究發(fā)現(xiàn)，在卒