小兒肱骨小頭ⅱ型骨折的治療與思考

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1、小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折的治療與思考作者：甄文君，蔣宜偉，鄧強(qiáng)，宋敏，高國棟，楊國棟，張曉剛【摘要】目的：觀察捆綁法固定關(guān)節(jié)面骨塊治療小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折的療效。方法：對５例小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折的患兒采用捆綁法固定關(guān)節(jié)面骨塊，參考門振武術(shù)后臨床（功能）恢復(fù)情況和影像學(xué)檢查綜合判定療效。結(jié)果：本組病例全部獲得隨訪，隨訪４~２８月，平均２０．６月。所有肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，療效評價為優(yōu)，無良及差級病例。結(jié)論：用捆綁法固定關(guān)節(jié)面骨塊治療小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折具有手術(shù)方法簡單方便等優(yōu)點(diǎn)，近期療效好，有較高的臨床應(yīng)用價值?！娟P(guān)鍵詞】肱骨小頭Ⅱ型骨折；

2、內(nèi)固定；捆綁法；小兒小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此迫切需要外科治療。我們自２００３年１月至２００５年１２月應(yīng)用捆綁法固定關(guān)節(jié)面骨塊治療小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折５例，獲得了良好的復(fù)位和愈合效果。１臨床資料本組５例，男３例，女２例；年齡９~１２歲；左側(cè)４例，右側(cè)１例；均為閉合性損傷，致傷原因為摔傷。來院后均攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片發(fā)現(xiàn)骨折不明顯，隨行三維ＣＴ重建發(fā)現(xiàn)肱骨小頭Ⅱ型骨折。受傷至手術(shù)時間為５~１０ｈ。２治療方法手術(shù)切口常規(guī)選用前外側(cè)切口，顯露骨折端后見關(guān)節(jié)面的骨塊雖大但很薄?熏不能用螺釘?穴Ｈｅｒｂｅｒｔ螺釘?

3、雪或克氏針固定。我們用７號絲線捆綁固定，方法是在骨塊上找個平衡力點(diǎn)，相鄰５ｍｍ鉆兩個直徑１ｍｍ的孔，兩孔間用刀切開關(guān)節(jié)軟骨，讓絲線穿過兩孔并嵌在關(guān)節(jié)軟骨下，將骨塊固定在骨折近端；骨塊較大者可用兩組絲線捆綁來固定骨塊。術(shù)后前臂中立位石膏固定，３~４周后進(jìn)行功能鍛煉。３治療結(jié)果所有病例經(jīng)４~２８月、平均２０．６月的隨訪，骨折均獲骨性愈合。Ｘ線愈合時間為２５~４０ｄ（平均３０．７ｄ）。肘關(guān)節(jié)無明顯畸形，肘關(guān)節(jié)功能按照門振武評價標(biāo)準(zhǔn)判定〔１〕：療效評價均為優(yōu)，無良及差級病例。４討論小兒肱骨小頭骨折很少見，約占肘部骨折的０．５％~１％。Ｋｏｃ

4、ｈｅｒ?鄄Ｌｏｒｅｒｎａ將此種骨折分為兩種類型：Ⅰ型（骨折塊累及肱骨小頭的大部分并累及滑車的邊緣部分）、Ⅱ型（肱骨小頭的關(guān)節(jié)軟骨骨折，而軟骨下骨質(zhì)很少，好似肱骨小頭被摘去了軟骨帽一樣）。此外，Ｗｉｌｓｏｎ還報道了Ⅲ型骨折（即肱骨小頭軟骨面被壓縮陷入軟骨下骨質(zhì)中）。小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折多由間接暴力所致，多發(fā)生于肘關(guān)節(jié)在不同屈曲角度下遭受到剪切暴力。臨床檢查由于多數(shù)的癥狀與急性損傷后的關(guān)節(jié)內(nèi)積血造成的腫脹有關(guān)，常常表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)伸直受限，而前臂的旋轉(zhuǎn)功能不受影響，有骨擦感。此類骨折的肱骨內(nèi)外髁骨質(zhì)完整、骨折塊移位不明顯及內(nèi)外髁的相互遮擋，

5、而且骨折塊大多為軟骨，外在的骨性標(biāo)志維持了它們的正常關(guān)系。因此在Ｘ線片不能顯影〔２〕，在正側(cè)位Ｘ線片上難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨折塊的大小、來源、移位的程度、移位的方向等，因而急診時容易被忽視。此時ＣＴ或三維ＣＴ檢查往往可以提供更可靠的診斷依據(jù)，可以明確骨折塊的大小、來源、移位的程度、移位的方向。保守治療后的骨折斷端穩(wěn)定和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是一大障礙，任何旋轉(zhuǎn)、移位都將對今后、尤其是遠(yuǎn)期的肘關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生一定程度的影響。因而本病除對骨折斷端進(jìn)行良好的復(fù)位（消除斷端的旋轉(zhuǎn)和移位）外，精確地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)顯得尤為重要。骨折端關(guān)節(jié)面的骨塊有時雖大但很

6、薄?熏不能用螺釘（Ｈｅｒｂｅｒｔ螺釘）或克氏針固定。用７號絲線捆綁固定在術(shù)中需小心操作，以免可能發(fā)生骨折塊變碎。術(shù)后第２周內(nèi)均應(yīng)開始主動活動，但應(yīng)注意慢慢恢復(fù)伸肘。一旦骨折獲得了愈合?熏可采用能控制活動范圍的支具進(jìn)行治療，以改善伸屈功能。不論是否伴有外翻不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)的觸痛和腫脹常表明合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，在進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時應(yīng)考慮是否伴有關(guān)節(jié)囊及韌帶的損傷及其嚴(yán)重程度。小兒肱骨小頭不像股骨頭那樣容易發(fā)生缺血性壞死。盡管血運(yùn)完全喪失，一般也不會發(fā)生塌陷及與壞死有關(guān)的關(guān)節(jié)病。盡管手術(shù)中肱骨小頭骨折塊完全游離，與軟骨組織完全失去聯(lián)系，仍

7、能獲得良好的愈合而不出現(xiàn)塌陷，很可能是松質(zhì)骨下的壞死區(qū)出現(xiàn)爬行替代，在此期間肱橈關(guān)節(jié)之間的負(fù)荷不足以引起塌陷〔３〕。這也是運(yùn)用捆綁法固定關(guān)節(jié)面骨塊治療小兒肱骨小頭Ⅱ型骨折的理論依據(jù)。但是其遠(yuǎn)期療效未知，還有待于進(jìn)一步深入研究?！緟⒖?/p>