小腿外側(cè)皮瓣在脛前軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

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1、小腿外側(cè)皮瓣在脛前軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用作者：秦建軍，李芳，李建勛，趙晉財(cái)【關(guān)鍵詞】皮瓣；修復(fù)；軟組織缺損　　摘要：目的探討小腿外側(cè)皮瓣在脛前軟組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法1999年5月至2005年8月，應(yīng)用小腿外側(cè)皮瓣逆行修復(fù)脛前軟組織缺損11例，切取皮瓣最大面積為20cm×13cm，最小為9cm×6cm，術(shù)后每天觀察記錄皮瓣成活情況。結(jié)果11例中10例全部成活，1例皮瓣尖端小部分皮膚壞死，經(jīng)換藥愈合。結(jié)論該皮瓣血供可靠，不損傷肢體主干動(dòng)脈，厚薄適中，是修復(fù)脛前軟組織缺損的較好方法。　　關(guān)鍵詞：皮瓣；修

2、復(fù)；軟組織缺損　　脛前軟組織缺損多由外傷所致，但小腿下段軟組織少，傷后多有骨外露，很難愈合［1］。小腿外側(cè)皮瓣具有血管解剖恒定、厚薄適中、不損傷足部血供的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為修復(fù)脛前軟組織缺損的常用方法［2～3］。我們自1999年5月至2005年8月以來(lái)，采用小腿外側(cè)皮瓣逆行修復(fù)脛前軟組織缺損11例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。　　1臨床資料　　1.1一般資料本組11例，男10例，女1例；年齡20～63歲，平均31歲。其中外傷導(dǎo)致脛前皮膚挫滅壞死9例，外院行脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死1例，慢性潰瘍創(chuàng)面1例。皮瓣切

3、取最大面積為20cm×13cm，最小為9cm×6cm?！　?.2手術(shù)方法腓骨小頭至外踝的中點(diǎn)是腓動(dòng)脈肌皮支穿出皮膚的關(guān)鍵點(diǎn)，以該處為中心設(shè)計(jì)皮瓣，部分病例用多普勒血管儀沿腓骨后緣探測(cè)腓動(dòng)脈皮支，以血管穿出點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，使皮瓣1/3位于軸線前方，2/3位于軸線后方。先沿皮瓣前緣切開(kāi)皮膚，直達(dá)深筋膜下，在深筋膜下向后游離皮瓣，在比目魚肌與腓腸肌所形成的外側(cè)肌間隙中點(diǎn)附近找到其間穿出的皮支或肌皮支，選擇較粗的1～2條皮支或肌皮支作為皮瓣的軸心點(diǎn)，重新調(diào)整皮瓣的遠(yuǎn)近端及前后緣以保證皮瓣的血供。按設(shè)計(jì)切開(kāi)皮瓣四周，并

4、在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分離皮瓣，沿肌間隙切開(kāi)腓腸肌、比目魚肌，顯露上段的腓動(dòng)靜脈及中下段位于足母長(zhǎng)屈肌深層的腓動(dòng)靜脈，沿血管縱行分開(kāi)足母長(zhǎng)屈肌，顯露遠(yuǎn)側(cè)腓動(dòng)靜脈，游離深層血管時(shí)要帶0.5～1.0cm肌袖于血管周圍，以免損傷血管或引起血管痙攣。切斷結(jié)扎近端腓動(dòng)靜脈，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移，通過(guò)開(kāi)放隧道覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，間斷縫合，無(wú)菌敷料包扎并留觀察窗。供區(qū)創(chuàng)面以中厚皮片覆蓋，打包加壓包扎。　　1.3結(jié)果11例中10例術(shù)后全部成活，1例皮瓣尖端小部分皮膚壞死，經(jīng)換藥2周后痊愈。所有病例2～10個(gè)月隨訪，皮瓣外形佳，無(wú)

5、明顯腫脹及臃腫現(xiàn)象(見(jiàn)圖1～2)。　　圖1－　圖2　略　　2討論　　小腿中下段缺乏肌肉組織的緩沖和保護(hù)，易受傷害。又由于血運(yùn)較差，自身不易修復(fù)，臨床常用的游離皮片移植很難成活。目前趨向于應(yīng)用皮瓣修復(fù)，但是局部轉(zhuǎn)移皮瓣只能修復(fù)較小創(chuàng)面；小腿內(nèi)側(cè)皮瓣則可能在傷時(shí)損傷關(guān)鍵點(diǎn)而不適應(yīng)選?。浑枘c神經(jīng)皮瓣切取范圍有限，所需蒂部較寬［4］，且切取后足外側(cè)部感覺(jué)喪失［5～6］；交腿皮瓣因住院時(shí)間長(zhǎng)，病人痛苦多，現(xiàn)一般不使用；吻合血管的游離皮瓣移植，手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，失敗率高。近年來(lái)我們應(yīng)用小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損，取

6、得了良好的臨床效果。小腿外側(cè)皮瓣位于小腿外側(cè)，它是以腓動(dòng)脈皮支為血管蒂的皮瓣。腓動(dòng)脈的皮支有兩種類型，其中直接皮動(dòng)脈皮支因血管口徑較細(xì)，不能作為血管蒂用。肌皮動(dòng)脈皮支一般有2支，穿足母長(zhǎng)屈肌肌腹或比目魚肌肌筋膜后，在距腓骨小頭下13～17cm和18～21cm處進(jìn)入小腿外側(cè)皮下，是小腿外側(cè)皮瓣血供的主要支，其外徑為0.3～0.8mm，且皮動(dòng)脈蒂長(zhǎng)約4～5cm。而腓動(dòng)脈主干在踝關(guān)節(jié)平面與脛后動(dòng)脈有較粗的吻合支，這就為小腿外側(cè)皮瓣提供了解剖學(xué)依據(jù)［7］。我們應(yīng)用小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損是基于腓動(dòng)脈為肢體非主要?jiǎng)?/p>

7、脈，切除該皮瓣后不損害足部血供，在伴有脛前動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈損傷時(shí)仍可應(yīng)用。同時(shí)小腿外側(cè)皮膚皮下脂肪薄，所切取皮瓣不臃腫，術(shù)后修復(fù)區(qū)外觀良好，不需再次手術(shù)修整是該皮瓣的又一優(yōu)點(diǎn)。雖然小腿外側(cè)皮瓣逆形轉(zhuǎn)移修復(fù)脛前軟組織缺損有以上優(yōu)點(diǎn)，但根據(jù)我們的臨床體會(huì)，要保證術(shù)后皮瓣全部成活還需注意以下幾點(diǎn)：a)盡管小腿外側(cè)皮瓣的回流靜脈有深淺兩組［8］，但為了防止術(shù)后皮瓣腫脹致血管危象發(fā)生，切取皮瓣時(shí)仍要帶寬約3cm的含皮膚在內(nèi)的軟組織蒂為好，并使皮蒂的長(zhǎng)度略長(zhǎng)于從皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到軟組織缺損近端的距離。越過(guò)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮蒂部分成一倒三角形

8、，切口深度達(dá)淺筋膜，便于蒂部旋轉(zhuǎn)和防止縫合后該部壓力過(guò)大影響血運(yùn)；b)在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)都取開(kāi)放隧道，防止蒂部受壓；c)因腓動(dòng)靜脈位置較深，血管分支多，結(jié)扎向腓骨發(fā)出的分支有時(shí)困難，需要術(shù)者做到解剖熟悉、止血徹底、視野清晰、耐心仔細(xì)的操作。　　參考