《附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款(2010版)》

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1、附件47.2陽光財產(chǎn)保險股份有限公司附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）總則第一條本附加保險合同由保險單及所附條款、主保險合同條款、投保單、合法有效的聲明、批注、附貼批單及其他有關(guān)書面文件構(gòu)成。第二條本附加保險合同與主合同的關(guān)系（一）本附加保險合同只附加于團體意外傷害類主保險合同；（二）主保險合同終止時，本附加保險合同同時終止；（三）若本附加保險合同條款與主保險合同條款互有沖突，則以本附加保險合同條款為準；（四）本附加保險合同的未盡事宜，按主保險合同相應(yīng)條款執(zhí)行。第三條本附加保險合同的被保險人為主保險合同的被保險人。第四條本附加保險合同的投

2、保人與主保險合同一致。第五條除另有約定外，本附加保險合同的受益人為被保險人本人。保險責任第六條一、在主保險合同有效的前提下，在本附加保險合同保險期間內(nèi)，如果被保險人遭受主保險合同保險責任范圍內(nèi)的意外傷害事故須入醫(yī)院治療，就被保險人在該次意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的，符合保險單簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險（指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等非商業(yè)性質(zhì)保險，下同）藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的必需的醫(yī)療費用（以下簡稱“醫(yī)療費用”），保險人按如下規(guī)則計算并給付保險金：

3、（一）若醫(yī)療費用小于或等于免賠額，則保險金等于零；（二）若醫(yī)療費用大于免賠額：1、若被保險人未從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費用補償，那么，保險金＝（醫(yī)療費用－免賠額）×賠付比例2、若被保險人已從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費用補償，那么：A＝（醫(yī)療費用－免賠額）×賠付比例B＝醫(yī)療費用－已取得的醫(yī)療費用補償若A≤B，則保險金＝A若A＞B，則保險金＝B3、免賠額和賠付比例由投保人和保險人在投保時約定，并在保險單上載明。二、6/共6頁被保險人因保險事故須到醫(yī)院進行合理且必需的治療，在本附加保險合同載明的保險期間內(nèi)，每次保險事故累計治療天數(shù)

4、以180日為限，保險人對超出部分不承擔給付保險金責任。被保險人因保險事故須到醫(yī)院進行合理且必需的治療，若至本附加保險合同終止日治療仍未結(jié)束的，保險人繼續(xù)承擔給付保險金責任，并最長延續(xù)至本附加保險合同終止日起第30日且該次保險事故累計治療天數(shù)不超過180日。無論被保險人一次或多次發(fā)生保險事故，保險人均按上述約定承擔給付保險金責任，但累計給付的保險金總額達到保險單所載的該被保險人的保險金額時，本附加保險合同對該被保險人的保險責任終止。三、本附加保險合同的意外傷害醫(yī)療保險責任遵循醫(yī)療費用補償原則。保險人給付的意外傷害醫(yī)療保險金與被保險人從其所參加的社會

5、醫(yī)療保險、其它保險計劃或從第三責任方、社會福利機構(gòu)、按政府規(guī)定補償?shù)绕渌魏瓮緩饺〉冕t(yī)療費用補償總額，以被保險人實際支出的醫(yī)療費用金額為限。責任免除第七條因下列情形之一造成本附加保險合同的被保險人支出醫(yī)療費用，保險人不承擔保險金給付責任：（一）投保人、被保險人的任何故意行為；（二）因被保險人不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不配合治療的行為造成的后果；（三）被保險人因精神類疾病如精神分裂癥、抑郁癥、厭食癥、失眠癥等發(fā)作而導(dǎo)致的事故；（四）被保險人妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)、分娩、不孕不育癥（包括人工受孕、試管嬰兒等）、避孕及節(jié)育手術(shù)或由妊娠、分娩、流產(chǎn)、節(jié)育所導(dǎo)致

6、的任何并發(fā)癥；（五）被保險人因任何疾病、食物/藥物過敏、食物中毒、中暑、高原反應(yīng)、猝死、椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）、醫(yī)療事故或其他醫(yī)療造成的傷害；（六）被保險人洗牙、潔齒、驗光、矯形、整容、心理咨詢、器官移植；修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙等）；（七）被保險人投保前已有殘疾的康復(fù)或治療；（八）被保險人一般身體檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或心理治療等非治療性行為；（九）本附加保險合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險規(guī)定的不予支付的情形，或不符合本附加保險合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目

7、錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用；（十）屬于主保險合同的責任免除事項。保險金額和保險費第八條（一）保險金額由投保人與保險人雙方約定，并在保險單中載明。（二）保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。（三）投保人應(yīng)該按照合同約定向保險人交付保險費。投保人未按約定交付保險費的，對于保險費交付前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險金給付責任。保險期間第九條（一）若本附加保險合同與主保險合同同時投保，則本附加保險合同的保險期間與主保險合同的保險期間相同；（二）若投保人在主保險合同保險期間內(nèi)申請投保本附加保險合同，則本附加保險合同保險期間開始日自

8、保險人同意承保并收取保險費時開始（以保險人的批注或批單載明的日期為準），本附加保險合同的滿期日與主保險合同的滿期日相同。保險人義務(wù)第十條