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1、影響血液凈化治療患者預(yù)后的因素的論文作者：季巧娥張文彥王建美【關(guān)鍵詞】血液凈化預(yù)后血液透析作為終末期腎臟疾病患者的重要腎臟替代治療手段，臨床應(yīng)用已有40余年的歷史，它可以清除體內(nèi)毒素，多余的水分，糾正代謝性酸中毒與電解質(zhì)紊亂，可以延長腎衰竭患者的生命，但透析患者仍為高危人群，血液透析也存在許多急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此如何改善透析患者的生存質(zhì)量，降低死亡率，成為血液凈化治療發(fā)展的關(guān)鍵，對血液凈化治療提出更高的要求，以下幾個(gè)方面的問題與腎衰患者的預(yù)后直接相關(guān)。1、應(yīng)充分重視和保護(hù)透析患者的殘余腎功能透析患者
2、治療的最終目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間，近幾年研究提示殘余腎功能（rrf）的存在是一個(gè)至關(guān)重要的影響因素，它不僅可以改善透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，減少透析時(shí)間，維持較好的血紅蛋白水平，同時(shí)能降低患者的病死率，是病死率強(qiáng)有力的預(yù)測因子[1]，即使殘余腎功能處于低水平狀態(tài)，也能夠明顯減少透析患者的病死率，因此我們應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)其重要性，盡可能地保護(hù)好殘余腎功能。.cOm透析過程中良好的血壓控制可以提高患者的透析效果，延長患者的存活時(shí)間并改善其生活質(zhì)量，而低血壓是透析過程中常見的并發(fā)癥，發(fā)生快，常使血液透析
3、不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分影響治療效果，嚴(yán)重時(shí)可直接危及生命，同時(shí)低血壓可導(dǎo)致腎臟血供顯著減少，缺血會(huì)使腎小球功能進(jìn)一步受損。導(dǎo)致低血壓常見的原因是超濾過多過快及血漿滲透壓的急劇下降，所以要定期準(zhǔn)確評估患者的干體重，避免透析超濾量過大；同時(shí)要提高透析充分性，也可適當(dāng)提高透析液中的鈉濃度，以使血漿滲透壓不發(fā)生快速變化，使血壓趨于平穩(wěn)。另外透析中應(yīng)盡量使用碳酸氫鹽透析液，因醋酸鹽有血管擴(kuò)張和心肌抑制作用，低血壓發(fā)生率明顯增加，且醋酸鹽代謝緩慢，有時(shí)會(huì)加重酸中毒[2]。總之要盡量保持透析過程中的血壓穩(wěn)定，避免低
4、血壓引起的腎供血減少，保護(hù)殘余腎功能，提高病人生活質(zhì)量，延長生存期。2、血液透析膜的選擇20世紀(jì)60年代后期至70年代早期，血液透析作為一種有效的治療方法，主要?dú)w功于有效透析膜材料的不斷發(fā)現(xiàn)與廣泛應(yīng)用。透析膜的必備條件有：抗血栓特性、穩(wěn)定的通透水性能、蛋白丟失限定在最低范圍、組織相容性好。在血液透析中血液與透析膜接觸，因透析膜組織相容性不同，對體內(nèi)免疫系統(tǒng)的激活程度及由此而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥亦不同。生物相容性透析膜被定義為患者使用時(shí)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生程度最輕的膜。有研究表明，使用生物相容性好的透析膜，可以降低透析患
5、者感染發(fā)病率和腕管綜合征，可以降低病死率的危險(xiǎn)度，在急性腎功能衰竭中透析膜的組織相容性將影響腎功能的恢復(fù)。相關(guān)研究中還沒有描述其他可能的結(jié)果，如因肺部彈性蛋白丟失而發(fā)生的改變及血中紅細(xì)胞壽命的降低等[3]。透析膜的組織相容性不同而對患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間產(chǎn)生的不同影響，提示透析膜的生物相容性在透析處方中應(yīng)該是被重點(diǎn)考慮的因素。要據(jù)患者不同情況選擇組織相容性好的pna膜、ps膜、cta膜，以盡量減輕對體內(nèi)免疫系統(tǒng)的激活程度。3、體內(nèi)中、大分子毒素的清除對尿毒癥毒素的研究已有100余年的歷史，現(xiàn)在已知慢性腎衰時(shí)
6、體內(nèi)有200種以上的物質(zhì)水平比正常人增高。所謂的尿毒癥毒素是腎衰時(shí)蓄積在體內(nèi)的多種物質(zhì)，包括pth、磷、尿素、肌酐、胍類、酚類和吲哚等，其中有許多是中大分子的有毒性的代謝產(chǎn)物、有活性的激素以及與人體免疫有關(guān)的細(xì)胞因子、炎性介子等，這些毒素的較高濃度存在，會(huì)對其他重要臟器造成進(jìn)一步損害，同時(shí)引起內(nèi)分泌代謝紊亂，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胰島素抵抗等。血液透析主要依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用清除溶質(zhì)，對尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)有較好的清除率，對中大分子的清除效果差，而血液濾過與血液灌流因清除方式的
7、不同，對中大分子的毒素及脂溶性的毒素有更好的清除效果[4]。所以對維持性血液透析的患者應(yīng)定期行血液濾過和（或）血液灌流治療，以清除體內(nèi)的中大分子的毒素，減輕對心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等的進(jìn)一步損害及對免疫內(nèi)分泌代謝造成的影響，以減少或延緩其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。4、透析患者的營養(yǎng)問題此類患者在開始透析治療前即因體內(nèi)毒素作用致長期食欲減退，胃腸道癥狀，及慢性腎功不全非透析治療階段的低蛋白飲食等已存在營養(yǎng)不良；透析治療階段，因胃腸功能紊亂，透析并發(fā)癥，透析時(shí)蛋白質(zhì)、維生素的丟失，藥物的不良反應(yīng)，內(nèi)分泌紊亂所致的負(fù)氮平衡，血
8、清瘦素水平的增高，感染及精神因素等均可引發(fā)或加重營養(yǎng)不良。大量研究表明有超過1/3的血液透析患者存在著中至重度的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良的程度與發(fā)病率和病死率的升高之間存在著緊密的聯(lián)系，作為預(yù)測指標(biāo)，低血清白蛋白與患者的病死率保持著相當(dāng)高的一致性[5]，因此要重視透析患者的營養(yǎng)管理，經(jīng)常對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，加強(qiáng)宣教，幫助患者合理安排飲食，普及營養(yǎng)治療的知識(shí)，保證患者攝入充足的熱量，適量的蛋白質(zhì)及必需氨基酸
