影響血液凈化治療患者預(yù)后的因素的論文

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1、影響血液凈化治療患者預(yù)后的因素的論文作者:季巧娥張文彥王建美【關(guān)鍵詞】血液凈化預(yù)后血液透析作為終末期腎臟疾病患者的重要腎臟替代治療手段,臨床應(yīng)用已有40余年的歷史,它可以清除體內(nèi)毒素,多余的水分,糾正代謝性酸中毒與電解質(zhì)紊亂,可以延長腎衰竭患者的生命,但透析患者仍為高危人群,血液透析也存在許多急性并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。因此如何改善透析患者的生存質(zhì)量,降低死亡率,成為血液凈化治療發(fā)展的關(guān)鍵,對血液凈化治療提出更高的要求,以下幾個方面的問題與腎衰患者的預(yù)后直接相關(guān)。1、應(yīng)充分重視和保護透析患者的殘余腎功能透析患者

2、治療的最終目標是提高生活質(zhì)量,延長生存時間,近幾年研究提示殘余腎功能(rrf)的存在是一個至關(guān)重要的影響因素,它不僅可以改善透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量,減少透析時間,維持較好的血紅蛋白水平,同時能降低患者的病死率,是病死率強有力的預(yù)測因子[1],即使殘余腎功能處于低水平狀態(tài),也能夠明顯減少透析患者的病死率,因此我們應(yīng)該重新認識其重要性,盡可能地保護好殘余腎功能。.cOm透析過程中良好的血壓控制可以提高患者的透析效果,延長患者的存活時間并改善其生活質(zhì)量,而低血壓是透析過程中常見的并發(fā)癥,發(fā)生快,常使血液透析

3、不能順利進行,導(dǎo)致透析不充分影響治療效果,嚴重時可直接危及生命,同時低血壓可導(dǎo)致腎臟血供顯著減少,缺血會使腎小球功能進一步受損。導(dǎo)致低血壓常見的原因是超濾過多過快及血漿滲透壓的急劇下降,所以要定期準確評估患者的干體重,避免透析超濾量過大;同時要提高透析充分性,也可適當提高透析液中的鈉濃度,以使血漿滲透壓不發(fā)生快速變化,使血壓趨于平穩(wěn)。另外透析中應(yīng)盡量使用碳酸氫鹽透析液,因醋酸鹽有血管擴張和心肌抑制作用,低血壓發(fā)生率明顯增加,且醋酸鹽代謝緩慢,有時會加重酸中毒[2]??傊M量保持透析過程中的血壓穩(wěn)定,避免低

4、血壓引起的腎供血減少,保護殘余腎功能,提高病人生活質(zhì)量,延長生存期。2、血液透析膜的選擇20世紀60年代后期至70年代早期,血液透析作為一種有效的治療方法,主要歸功于有效透析膜材料的不斷發(fā)現(xiàn)與廣泛應(yīng)用。透析膜的必備條件有:抗血栓特性、穩(wěn)定的通透水性能、蛋白丟失限定在最低范圍、組織相容性好。在血液透析中血液與透析膜接觸,因透析膜組織相容性不同,對體內(nèi)免疫系統(tǒng)的激活程度及由此而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥亦不同。生物相容性透析膜被定義為患者使用時炎癥反應(yīng)產(chǎn)生程度最輕的膜。有研究表明,使用生物相容性好的透析膜,可以降低透析患

5、者感染發(fā)病率和腕管綜合征,可以降低病死率的危險度,在急性腎功能衰竭中透析膜的組織相容性將影響腎功能的恢復(fù)。相關(guān)研究中還沒有描述其他可能的結(jié)果,如因肺部彈性蛋白丟失而發(fā)生的改變及血中紅細胞壽命的降低等[3]。透析膜的組織相容性不同而對患者生存質(zhì)量和生存時間產(chǎn)生的不同影響,提示透析膜的生物相容性在透析處方中應(yīng)該是被重點考慮的因素。要據(jù)患者不同情況選擇組織相容性好的pna膜、ps膜、cta膜,以盡量減輕對體內(nèi)免疫系統(tǒng)的激活程度。3、體內(nèi)中、大分子毒素的清除對尿毒癥毒素的研究已有100余年的歷史,現(xiàn)在已知慢性腎衰時

6、體內(nèi)有200種以上的物質(zhì)水平比正常人增高。所謂的尿毒癥毒素是腎衰時蓄積在體內(nèi)的多種物質(zhì),包括pth、磷、尿素、肌酐、胍類、酚類和吲哚等,其中有許多是中大分子的有毒性的代謝產(chǎn)物、有活性的激素以及與人體免疫有關(guān)的細胞因子、炎性介子等,這些毒素的較高濃度存在,會對其他重要臟器造成進一步損害,同時引起內(nèi)分泌代謝紊亂,如甲狀旁腺功能亢進、胰島素抵抗等。血液透析主要依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用清除溶質(zhì),對尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)有較好的清除率,對中大分子的清除效果差,而血液濾過與血液灌流因清除方式的

7、不同,對中大分子的毒素及脂溶性的毒素有更好的清除效果[4]。所以對維持性血液透析的患者應(yīng)定期行血液濾過和(或)血液灌流治療,以清除體內(nèi)的中大分子的毒素,減輕對心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等的進一步損害及對免疫內(nèi)分泌代謝造成的影響,以減少或延緩其遠期并發(fā)癥的發(fā)生。4、透析患者的營養(yǎng)問題此類患者在開始透析治療前即因體內(nèi)毒素作用致長期食欲減退,胃腸道癥狀,及慢性腎功不全非透析治療階段的低蛋白飲食等已存在營養(yǎng)不良;透析治療階段,因胃腸功能紊亂,透析并發(fā)癥,透析時蛋白質(zhì)、維生素的丟失,藥物的不良反應(yīng),內(nèi)分泌紊亂所致的負氮平衡,血

8、清瘦素水平的增高,感染及精神因素等均可引發(fā)或加重營養(yǎng)不良。大量研究表明有超過1/3的血液透析患者存在著中至重度的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,且營養(yǎng)不良的程度與發(fā)病率和病死率的升高之間存在著緊密的聯(lián)系,作為預(yù)測指標,低血清白蛋白與患者的病死率保持著相當高的一致性[5],因此要重視透析患者的營養(yǎng)管理,經(jīng)常對患者的營養(yǎng)狀況進行評估,加強宣教,幫助患者合理安排飲食,普及營養(yǎng)治療的知識,保證患者攝入充足的熱量,適量的蛋白質(zhì)及必需氨基酸

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