圍產(chǎn)期婦產(chǎn)科肺栓塞課件

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1、前阿根廷小姐做臀部整形引發(fā)肺栓塞死亡肺栓塞死亡的產(chǎn)婦概述肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥,也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó)的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞。英國(guó)的年發(fā)病率60-70/100萬(wàn)，年死亡率100/1000萬(wàn)。PE是1994~1996年導(dǎo)致英國(guó)孕產(chǎn)婦直接死亡的首位原因（DeSwier,2000）.肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病,近10年來(lái)有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。概述妊娠期靜脈栓塞發(fā)病率約0.1%，肺栓塞的發(fā)病率約0.01%～0

2、.04%，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，約20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%復(fù)發(fā)，而積極治療的急癥病死率可降至1%。孕產(chǎn)婦因肺栓塞死亡，34%發(fā)生在1h內(nèi)，39%在24h內(nèi)，27%在2～5d內(nèi)。妊娠期的PE多來(lái)自于下肢深靜脈或盆腔靜脈的血栓，是可預(yù)防的。PE的發(fā)生與病理生理變化靜脈內(nèi)血栓形成有3個(gè)因素（Virchow的經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素）：（1）血管損傷；（2）血流瘀滯；（3）高凝狀態(tài)。1.妊娠期生理改變：妊娠期高凝狀態(tài)：血液凝集因子增加，纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。妊娠期靜脈回流障礙：增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙血流淤積引起

3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變，易形成血栓。孕酮的作用：可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下腔靜脈發(fā)生淤血增加了深靜脈血栓形成的可能性。2.遺傳缺陷具有血栓性疾病方面的遺傳缺陷，使血栓形成傾向的增加。如：抗凝血酶Ⅲ缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、狼瘡抗凝物或心磷脂抗體的存在等。個(gè)人史和家族史也提示血栓癥的可能。3.其他高危因素的存在：年齡>35歲、手術(shù)如：剖宮產(chǎn)（5倍增加）、長(zhǎng)時(shí)間臥床、體重>80kg、吸煙、多產(chǎn)、感染/敗血癥、先兆子癇和嚴(yán)重內(nèi)科疾患（機(jī)械瓣膜-抗凝治療、炎性腸病、腎病綜合征等）、大量輸血，特別是輸庫(kù)存血等。剖宮產(chǎn)后易形成靜脈血栓的主要原因：（1）術(shù)后

4、長(zhǎng)期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯;（2）手術(shù)創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài);（3）麻醉下靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張而膠原纖維暴露。4、呼吸系統(tǒng)的病理改變：（1）呼吸系統(tǒng)變化：①肺泡無(wú)效腔增加：通氣-血流比例失調(diào)。②通氣受限：5-羥色胺、組胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，均可引起支氣管痙攣.③肺泡表面活性物質(zhì)喪失：肺泡可變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，臨床表現(xiàn)有咯血；④低氧血癥：⑤低碳酸血癥：產(chǎn)生過(guò)度通氣，使動(dòng)脈血PaCO2下降。⑵血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血管床的減少→肺毛細(xì)血管阻力增加→肺動(dòng)脈壓增高→急性右心室衰竭。血流動(dòng)力學(xué)改變程度主要由以下條件決定：①血管阻塞程度：只有50%以上的血管床被阻塞時(shí)，

5、才出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。當(dāng)阻塞達(dá)85%時(shí)，可因左心血量急驟下降而引起暈厥休克致猝死。②神經(jīng)、體液因素：除引起肺動(dòng)脈收縮外，也引起冠狀動(dòng)脈體循環(huán)血管收縮而危及生命，至呼吸心跳驟停。③栓塞前心肺疾病狀態(tài)：基礎(chǔ)疾病。(3)神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：血小板脫顆粒釋放各種血管活性物質(zhì)，如腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)等。刺激肺的各種神經(jīng)，包括肺泡壁上的J受體和氣道的刺激受體，從而引起呼吸困難、心率加快、咳嗽支氣管和血管痙攣、血管通透性增加。同時(shí)也損傷肺的非呼吸代謝功能。癥狀體征PTE常見(jiàn)為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多

6、于上肺，特別好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85%。較少發(fā)生肺梗死（5%～10%）→三方面氧供：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及局部肺野的氣道內(nèi)氧氣彌散。栓塞部位:右肺多于左肺，下葉多于上葉癥狀體征70%PE來(lái)自下肢深靜脈血栓（DVT），Moser及同事(1994)報(bào)道近40%的深靜脈血栓形成的無(wú)癥狀患者伴有肺栓塞。尤其深盆腔靜脈的婦女常無(wú)癥狀，直至肺栓塞的發(fā)生。妊娠期DVT主要見(jiàn)于用β受體興奮劑保胎或長(zhǎng)期臥床治療孕吐等或盆腔手術(shù)后的患者。產(chǎn)前產(chǎn)后各1/2,發(fā)生產(chǎn)后的死亡率更高。癥狀體征DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但

7、有部分患者檢查無(wú)異常體征。癥狀體征典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血（肺梗死三聯(lián)征）呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。癥狀體征咯血發(fā)生率3%,血量不多,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起