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1、聽障兒童在訓康復檔案—50—聽障兒童個別化教學記錄—50—檔案編號：聽障兒童個別化教學記錄——首次評估表基本情況姓名小名（別名）性別出生日期民族戶口所在地身份證號家庭狀況□雙親 □單親（母）□單親（父） □雙亡父母是否殘疾□是□否類型及程度：有無家族耳聾史□有□無與幼兒的關系：原居住地家庭地址原居住地家庭電話現(xiàn)居住地家庭地址現(xiàn)居住地家庭電話父親資料姓名民族受教育程度職業(yè)身份證號手機號碼母親資料姓名民族受教育程度職業(yè)身份證號手機號碼主要照顧者信息與幼兒的關系姓名聯(lián)系方式主要照顧者每日語言輸入時長主要照顧者輸入語言類型□方言□普通話□其它________是否已參加家長講
2、座□是□否入園安排入園時間：年月日入園班級：聽力狀況聽障發(fā)現(xiàn)時間確診時間聽障原因聽損程度左耳右耳dB(HL)dB(HL)—50—補償效果dB(HL)dB(HL)補償/重建方式助聽器□人工耳蝸□型號：助聽器□人工耳蝸□型號：開始佩戴或植入時間：年月日開始佩戴或植入時間：年月日評估內容領域評估內容建議聽能管理l助聽設備增益值是否達標□是□否l確定家長了解保養(yǎng)及檢查助聽設備程序□是□否l除睡覺及洗澡、游泳外是否都給幼兒配戴助聽設備□是□否l家中聽能環(huán)境□安靜□有噪音l幼兒的聽覺習慣□完全聆聽□依賴視覺□兩者都有l(wèi)已有助聽設備保養(yǎng)工具：___________________
3、________________l配戴助聽設備后幼兒對聲音的反應有何改變？_________________________________________________________聽覺能力l聽覺能力評估記錄最大言語識別率：lCAP聽覺行為分級記錄表級別：l幼兒對環(huán)境聲音的反應□無反應□察覺□辨識l幼兒對語音的反應□無反應□察覺□辨識l幼兒對名字、家人稱謂的反應□辨識□理解l幼兒對林氏（Ling’s）六音的反應□安靜距離=muaishs察覺辨識l聽覺記憶_____項(組合類型：_____________________________)l聽覺描述：閉合式第__
4、___階段，開放式第_____階段語言能力l語言能力評估記錄平均綜合語言年齡：lSIR言語可懂度分級記錄表級別：—50—l溝通模式□非口語□口語l理解性語言程度□無□100詞匯□200詞匯□500詞匯□1000詞匯以上l表達性語言程度□無□模仿復述（句子長度_____個字，例如______________________）□主動表達（句子長度_____個字，例如______________________）l表達性語言發(fā)展階段□咿呀期（簡單發(fā)音階段）?□兒語期（連續(xù)音節(jié)階段）□模仿期（學話萌芽階段）?□單字期（單詞句階段）□胡語期（亂語階段）???□簡單語詞、電報期
5、（雙詞句階段）□片語、句子和段落（完整句階段）l問句能力□不能理解□理解，會回答（說明：________________________）□會表達問句（說明：_____________________________________）發(fā)音能力l能否發(fā)出聲音□有□無l超音段□音長短□音高低□音大小□四聲l模仿發(fā)音□不會□會說明：認知能力l格雷費斯兒童精神發(fā)育檢查報告發(fā)育商：l希一內學習能力檢驗報告智商/學習能力商：□分類：□配對：□顏色：□形狀：□質感：□數(shù)學概念：□排序：□其他思維能力：—50—溝通能力l孩子表達需求方式□口語□肢體□其他____________l等
6、待能力、輪替□可以□不可以□偶爾發(fā)生l眼神交流：□無□有____________________________________l主動提問：□無□有____________________________________l主動互動：□無□有____________________________________l維持話題：□無□有____________________________________l開啟話題：□無□有____________________________________行為表現(xiàn)l孩子好奇心：□主動□被動l穩(wěn)定性：□穩(wěn)定□不穩(wěn)定l行為問題：□無□
7、有（說明_________________________）自理能力入廁l有大小便需求時，能自己入廁□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)l在成人提醒下，便后會用水沖洗□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)進餐l能使用小勺獨立進餐□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)l餐后能主動漱口和擦嘴□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)穿衣l能自己穿脫簡單的衣褲和鞋襪，不依賴成人□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)衛(wèi)生習慣l能自己擦鼻涕□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)l飯前、便后、手臟時知道洗手□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)l在成人提醒下能早晚刷牙□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)安全l外出時跟隨成人、不亂跑□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)l游戲時不做危險動作□尚未出現(xiàn)□出現(xiàn)家長的教育能力l家長與孩子互動與游戲：□主動□被動l對于孩子耳聾事
