急性腎功能衰竭課件

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1、急性腎功能衰竭姚曉華一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理（一）、簡介敗血癥和感染中毒性休克是危重癥患者并發(fā)ARF的最重要的誘因，在ICU中，50％以上的ARF由此引起。發(fā)病率及病死率相當(dāng)高。發(fā)病機(jī)理仍知之甚少。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理（二）、發(fā)病機(jī)理1、總體的腎血流改變：在過去的50年里，敗血癥相關(guān)ARF的發(fā)病機(jī)理的研究無很大進(jìn)展。有限的腎活檢動物模型：腎缺血－再灌注損傷藥物誘導(dǎo)與敗血癥相關(guān)性ARF無關(guān)一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理有一些研究發(fā)現(xiàn)在敗血癥和內(nèi)毒素血癥動物模型中，總體腎血流量是減少的，導(dǎo)致了腎小球?yàn)V過濾的減少，急性腎小管壞死，

2、急性腎衰。還有一些研究發(fā)現(xiàn)，在敗血癥和內(nèi)毒素血癥時，腎血管是舒張的，腎血流及腎小球?yàn)V過率并不降低。而敗血癥相關(guān)的ARF就是在正常的腎灌注甚至是高于正常的腎灌注的條件下發(fā)生的。RavikantandLucas豬的敗血癥Brenner等研究8個重癥患者經(jīng)皮熱稀釋腎血流儀一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理小結(jié)：腎臟低灌注可能是在低血流動力學(xué)狀態(tài)下發(fā)生ARF的重要原因，但它并不是在高血流動力學(xué)狀態(tài)下發(fā)生ARF的重要原因。而這種高血流動力學(xué)狀態(tài)正是重癥患者發(fā)生敗血癥時所呈現(xiàn)的狀態(tài)。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理2、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變：綿羊敗血癥模型多普勒流速儀

3、監(jiān)測腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)血流，沒有變化。在升壓藥（去甲腎）的作用下，腎皮質(zhì)及髓質(zhì)的血流都明顯增加。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理不管是整個腎臟的血流動力學(xué)改變還是腎內(nèi)的血流動力學(xué)改變都不是敗血癥相關(guān)性ARF的唯一因素，還有其他的原因如：免疫機(jī)制或內(nèi)毒素。炎性因子、花生四烯酸的代謝產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)等。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理3、腫瘤壞死因子（TNF）TNF在革蘭氏陰性菌敗血癥性休克的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。在腎臟，內(nèi)毒素刺激腎小球系膜細(xì)胞釋放TNF。Knotek等脂多糖誘導(dǎo)的野生鼠腎衰模型TNFsRp55中和TNF，保護(hù)腎功能。Cunningham

4、等大腸桿菌脂多糖大鼠腹腔注射敗血癥模型TNF受體缺乏無法建立ARF模型一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理4、凋亡（apoptosis)敗血癥相關(guān)的急性腎衰的新概念細(xì)胞死亡的2種途徑：壞死和凋亡凋亡：胞膜空泡化－細(xì)胞固縮－核裂解級聯(lián)式反應(yīng)許多實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，在急性缺血和內(nèi)毒素作用下發(fā)生腎損害的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，腎小管細(xì)胞發(fā)生凋亡。JO等Fas-mRNA,Fas相關(guān)的死亡區(qū)域蛋白，DNA的裂解－導(dǎo)致凋亡。如能延緩或避免凋亡的進(jìn)展則可能是治療ARF的有效方法。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理5、在敗血癥相關(guān)ARF中的臟器保護(hù)治療（1）、激活的蛋白C（APC）APC是

5、一種促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血栓形成和炎癥反應(yīng)的內(nèi)源性蛋白。是嚴(yán)重?cái)⊙Y相關(guān)性凝血和炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)APC水平降低，死亡的危險性增加Bernand1690名敗血癥患者APC治療28天死亡率顯著降低：安慰劑組30.8%,治療組24.7%。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理5、在敗血癥相關(guān)ARF中的臟器保護(hù)治療（2）、凋亡蛋白酶（caspase)的抑制劑在細(xì)胞凋亡中，凋亡蛋白酶起關(guān)鍵作用，如滅活細(xì)胞凋亡的抑制物，水解細(xì)胞的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，細(xì)胞解體，形成凋亡小體。凋亡蛋白酶抑制劑可用來抑制凋亡過程。內(nèi)毒素血癥后的心肌損傷模型凋亡蛋白酶抑制劑（廣譜：z-VAD.f

6、mk;凋亡蛋白酶-3抑制劑：z-DEVD.fmk）減輕了心肌損傷。不同的觀點(diǎn)：凋亡蛋白抑制劑與氧化損傷，線粒體損傷，超急性血流動力學(xué)紊亂，腎衰甚至死亡有關(guān)。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理5、在敗血癥相關(guān)ARF中的臟器保護(hù)治療(3)、胰島素研究表明，在危重癥患者中進(jìn)行積極的胰島素治療可以降低死亡率。胰島素也是強(qiáng)有力的抗凋亡因素?？寡?、抗免疫作用。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理5、在敗血癥相關(guān)ARF中的臟器保護(hù)治療(4)、小潮氣量通氣在ARDS的病人中采用小潮氣量通氣可以降低死亡率。而且在動物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究中發(fā)現(xiàn)，ARDS患者采用了小潮氣量通氣對腎

7、臟也有保護(hù)作用。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的發(fā)病機(jī)理總結(jié)：盡管血流動力學(xué)因素可能是導(dǎo)致敗血癥相關(guān)性急性腎衰的機(jī)理之一，但是其他如：免疫，內(nèi)毒素等或許是更重要的機(jī)理，尤其是凋亡這一新理論的提出。急性腎小管壞死→急性腎小管凋亡治療策略：抑制凋亡級聯(lián)反應(yīng)二、多巴胺多巴胺自20世紀(jì)60年代開始使用，現(xiàn)為ICU中使用最廣泛的血管活性藥物。經(jīng)典理論0.5~2ug/kg.min多巴胺受體2~5ug/kg.min多巴胺受體（80％），B-腎上腺受體（5～20％）5～10ug/kg.minB-腎上腺受體(主），ａ-腎上腺受體10～20ug/kg.minａ-腎上腺受體，B-腎上

8、腺受體小劑量多巴胺（﹤5ug/kg.min）LDD對