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1、非計劃性拔管的預防背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。拔管類別正常拔管治療結(jié)束或者死亡非正常拔管并發(fā)癥，人為意外拔管發(fā)生的順序胃管—氣管插管—靜脈插管—引流管—尿管TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生率=UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100%TheincidencedensityofUEXUEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機械通氣天數(shù)×100%UEX危害—非
2、計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應(yīng)增加。增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染
3、率有所增加。原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護方面管路評估能力不足管路固定方法不當鎮(zhèn)靜，約束不當醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷，躁動，瞻妄無法與義務(wù)人員溝通麻醉未醒，緊張害怕不配合患者方面原因分析—患者方面1疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%?；颊叱霈F(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。原因分析—患者方面3ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是I
4、CU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，原因分析—患者方面4文獻中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。原因分析—醫(yī)護方面1插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。原因分析—醫(yī)護方面2未采取適當有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強
5、烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。原因分析—醫(yī)護方面3研究認為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導致UEX發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。原因分析—醫(yī)護方面4醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。原因分析—醫(yī)護方面5護士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)
6、現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關(guān)，多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。原因分析—醫(yī)護方面6機械通氣模式不合理機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。原因分析—醫(yī)護方面7醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也表示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。原因分析—醫(yī)護方面8Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月
7、期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預案指導下適時脫機是減少機械通氣時間，降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應(yīng)早期及時應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）UEX的緊急處理—無創(chuàng)
