護(hù)理文書書寫 （3） ppt課件

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1、2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。護(hù)理文書書寫解讀1：護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重和一般患者護(hù)理記錄。2引流管臨床觀察記錄單”、“心電監(jiān)護(hù)觀察記錄單”、“血壓監(jiān)測(cè)記錄單”、“出入液量記錄單”、“住院患者生活護(hù)理評(píng)估/記錄單”、健康教育計(jì)劃單，）3轉(zhuǎn)科

2、患者評(píng)估交接單，手術(shù)交接記錄單護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明一、書寫規(guī)范護(hù)理文書內(nèi)容客觀真實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。各項(xiàng)護(hù)理文書記錄（用藍(lán)黑、碳素墨水筆）及時(shí)，內(nèi)容填寫齊全、表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確，字跡清晰。護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的內(nèi)容可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。體溫單、醫(yī)囑單出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，重新書寫或打印；其余各項(xiàng)護(hù)理文書書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名及修改時(shí)間。所有護(hù)理文書不得采用刮、粘、涂等方法。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，排序正確，不缺頁(yè)。

3、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室所有護(hù)理文書負(fù)監(jiān)管責(zé)任，如需簽字，不得漏簽。護(hù)理文書記錄時(shí)需重點(diǎn)突出，避免重復(fù)記錄，使護(hù)士有更多的時(shí)間為患者提供護(hù)理服務(wù)。各科室可根據(jù)情況對(duì)護(hù)理記錄單格式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在護(hù)理部備案。護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明填寫時(shí)間說(shuō)明1、“患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單”、“患者跌倒/墜床及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成。入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。外科護(hù)理記錄單（1）一級(jí)護(hù)理患者至少每班評(píng)估記錄1次，患者病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，每班至少評(píng)估記錄1次。病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估、記錄所有患者病情

4、發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估、記錄?；颊叩?墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄⑴評(píng)估總分1～2分提示低度風(fēng)險(xiǎn)，3～5分提示中度風(fēng)險(xiǎn)，＞5分提示高度風(fēng)險(xiǎn)。⑵＞5分的高?；颊叽差^牌內(nèi)放置“防跌倒”、“防墜床”警示牌，＞5分的有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊吲宕鳌胺赖埂睒?biāo)示。（術(shù)日當(dāng)天，大于5分—墜床、術(shù)后一日拔引流管后評(píng)估大于5分—跌倒墜床）⑶評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)每周常規(guī)評(píng)估1次，患者發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄7項(xiàng)評(píng)估總分為總分7—28分，分值越少，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越大。⑵評(píng)估總分19—21分提示低度風(fēng)險(xiǎn)；17—18分提示中度風(fēng)險(xiǎn)；小于17分提示高度風(fēng)險(xiǎn)。

5、評(píng)分小于17分的高度風(fēng)險(xiǎn)患者可申請(qǐng)上報(bào)“難免壓瘡”，但必須經(jīng)專家組評(píng)定確認(rèn)。評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭牌內(nèi)放置防壓瘡警示牌。⑶高度風(fēng)險(xiǎn)患者每48小時(shí)評(píng)估1次，中度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估2次，輕度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次?；颊甙l(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估?；颊呷朐鹤o(hù)理評(píng)估記錄單正面：評(píng)估說(shuō)明：填寫說(shuō)明反面反面填寫說(shuō)明外科：護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明總體說(shuō)明護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明一、書寫規(guī)范護(hù)理文書內(nèi)容客觀真實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。各項(xiàng)護(hù)理文書記錄（用藍(lán)黑、碳素墨水筆）及時(shí)，內(nèi)容填寫齊全、表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確，字跡清晰。護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的內(nèi)容可以使

6、用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。體溫單、醫(yī)囑單出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，重新書寫或打?。黄溆喔黜?xiàng)護(hù)理文書書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名及修改時(shí)間。所有護(hù)理文書不得采用刮、粘、涂等方法。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，排序正確，不缺頁(yè)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室所有護(hù)理文書負(fù)監(jiān)管責(zé)任，如需簽字，不得漏簽。護(hù)理文書記錄時(shí)需重點(diǎn)突出，避免重復(fù)記錄，使護(hù)士有更多的時(shí)間為患者提供護(hù)理服務(wù)。各科室可根據(jù)情況對(duì)護(hù)理記錄單格式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在護(hù)理部備案。常見(jiàn)護(hù)理記錄書寫法①體溫/末梢——末梢書寫分“暖、溫、涼、手暖

7、足涼”等；體溫測(cè)量后記錄（七）輸血/血制品1、一般輸血：正面記錄患者體溫、心率、血壓?；颊逪b×g/l（plt×、血容量不足）遵醫(yī)囑給予××u紅細(xì)胞（冷沉淀/血小板或××ml血漿靜滴），滴速為××滴/分。15分鐘后在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)描述：患者無(wú)不適反應(yīng)，遵醫(yī)囑將滴速調(diào)至××滴/分，并持續(xù)觀察患者病情變化。血或血制品輸注完畢后正面記錄患者體溫、心率、血壓，反面記錄：紅細(xì)胞/冷沉淀/血小板/血漿已輸畢，患者無(wú)不良反應(yīng)。（五）降溫/升溫1、39度以上：患者體溫××℃，遵醫(yī)囑給予冰袋/冰帽/冰毯/酒精擦浴/溫水擦浴物理降溫或給予××（藥物）降溫。（半小時(shí)后復(fù)測(cè)體

8、溫并記錄）2、患者/患兒四肢末梢冷/涼，遵醫(yī)囑給予溫毯機(jī)復(fù)溫?；颊?患兒四肢末梢暖，遵醫(yī)囑停用溫毯機(jī)復(fù)溫。（