護理診斷及護理措施.doc

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1、護理診斷及護理措施一、體溫過高護理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫，物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導病人及家屬識別

2、并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。二、氣體交換受損護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動和清除。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時觀察鼻導管是否通暢。7、如病情允許鼓勵病人下床活動以增加肺活量。8、活動要循序漸進避免過度勞累。9、必要時吸痰。10、如果病人不能保持適當?shù)臍怏w交換，預測是否需要氣管插管或使用呼吸機。11、鼓勵病人

3、積極排痰，保持呼吸道通暢。三、清理呼吸道無效護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（1）指導病人有效咳嗽。（2）利用恰當?shù)目人约记桑缗谋?、有效的咳嗽。?）在病人咳嗽全程中進行指導。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效，必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕

4、化吸氧，預防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導病人經(jīng)常變換體位，如：下床活動，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。11、如果病情允許，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應在吃東西后至少間隔1h，以預防誤吸。四、低效性呼吸型態(tài)護理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵深呼吸。4、鼓勵病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。5、必要時吸痰。6、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。7、在病人呼吸困難的

5、急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。8、指導病人放松技術，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。9、鼓勵患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、預測病人是否需要氣管插管和使用呼吸機。五、有受傷的危險護理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。2、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時有人陪伴。4、對意識障礙的病人（1）絕對臥床休息，側臥位，稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床，躁動病人進行保護性約束，必要時給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退

6、的病人加強防護措施，如活動或外出時有人陪伴，室內(nèi)光線充足。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物，注意地面防滑。7、把病人安排在離護士站近的房間里，便于巡視病人。六、有誤吸的危險護理措施：1、準備好吸引器以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。2、咳嗽或嘔吐反射降低，或者吞咽困難時立即通知醫(yī)生。3、如果病人意識障礙，讓其側臥位保持氣道通暢。4、昏迷病人頭偏向一側以免誤吸。5、在病人進食期

7、間，包括病人家屬應該：（1）觀察誤吸的癥狀和體征，采取預防措施（2）指導家屬喂飯時保持病人體位舒適。(3)指導家屬喂飯技巧。喂飯動作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要給病人充足的時間進行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、給病人提供容易吞咽的食物。7、鼓勵病人進食時細嚼慢咽，告訴病人吃飯時不要說話。8、病人進食時盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢30-45分鐘。9、如果病情不允許抬高床頭，進食后采取右側臥位。10、對鼻飼的病人：（1）進食前檢查鼻飼管的位置是否正確（2）進食前檢查胃內(nèi)殘余物，殘余物多時，暫停進食

8、，并通知醫(yī)生。11、呼吸道分泌物的顏色與所進食或鼻飼的食物顏色類似時，提示可能有誤吸，應及時報告醫(yī)生。12、協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預防誤吸。七、口腔黏膜改變護理措施：1、飯后進行常規(guī)口腔護理每日至少兩次。2、對嚴重口腔感染的病人：（1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和/或抗真菌藥（2）停止使用牙刷以免進一步損傷口腔黏膜?？梢允褂孟久耷蚝褪谝海?）連續(xù)使用口唇潤滑劑。3、對進食問題：（1）鼓勵高蛋白和高維生素飲食，促進組織愈合（2）進食微溫或涼的食物和飲