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《護(hù)理記錄缺陷分析及對策》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、護(hù)理記錄缺陷分析及對策四川省富順縣人民醫(yī)院四川自貢643200摘要：目的：為了規(guī)范護(hù)理記錄，避免和減少因護(hù)理記錄缺陷而引起醫(yī)患糾紛。方法：釆取隨機(jī)抽查1120份歸檔病歷和現(xiàn)病歷，通過對目前護(hù)理記錄存在的語言不規(guī)范、記錄呈流水帳式、記錄不全面等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：了解護(hù)理記錄中易出現(xiàn)的書寫缺陷，熟悉避免缺陷的應(yīng)對措施，有利于護(hù)士不斷規(guī)范自己的行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為正確施治、施護(hù)提供有力的書面證據(jù)。結(jié)論：應(yīng)重視護(hù)理記錄，促進(jìn)護(hù)理工作不斷改進(jìn)。關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄；缺陷；應(yīng)對；醫(yī)患糾紛2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》，明確了護(hù)理記錄是病
2、歷的重要組成部分，是以客觀資料作為依據(jù)的法律性文件［1］。它分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，二者都是護(hù)士根據(jù)病情和醫(yī)囑對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄在處理醫(yī)療糾紛中為護(hù)患雙方提供有力的法律保護(hù)及舉證依據(jù)［2］。我院隨機(jī)抽查2010年6月至2013年6月歸檔護(hù)理記錄1120份，對其存在的護(hù)理記錄的缺陷進(jìn)行分析，查找原因，提出相關(guān)對策，以達(dá)到提高護(hù)理記錄的質(zhì)量和法律效用的目的。1資料與方法1.1檢查對象：我院自2010年6月至2013年6月岀院歸檔。病歷1120份，按照《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編［1］,《四川省醫(yī)療護(hù)
3、理文件書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，以診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)作為檢查的標(biāo)準(zhǔn)。1.2檢查方法：護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會下屬護(hù)理文件質(zhì)控小組每季度對全院出院病歷進(jìn)行檢查，檢查過程中及時糾錯反饋，有效地提高了護(hù)理記錄的書寫規(guī)范水平，回避了醫(yī)療風(fēng)險。2結(jié)果2.1護(hù)理記錄中的語言不規(guī)范主要表現(xiàn)為：字跡潦草，有的難于辨認(rèn)，句子邏輯差、護(hù)理記錄中用詞模糊，主觀性語言多。所觀察到的癥狀、體征不是客觀的記錄，而是以主觀判斷的形式記錄。如監(jiān)測生命體征的病人記錄為：“生命體征平穩(wěn)或正常、睡眠尚可一般情況可”等；2.2護(hù)理病歷記錄呈流水賬式不能體現(xiàn)整體護(hù)理的特點，不能反映
4、病情的動態(tài)變化。表現(xiàn)為只記錄患者的生命體征及一般情況，未記錄護(hù)理措施的效果。護(hù)理記錄內(nèi)容簡單、重點不突出，不能體現(xiàn)病人的疾病特點。如嚴(yán)重肺部感染的病人記錄的是精神、睡眠、飲食等，卻沒有記錄呼吸頻率、節(jié)律、痰量、痰的性狀等2.3同一患者醫(yī)療護(hù)理記錄不一致例如在吋間上、某些癥狀體征的描述上存在不一致，這也是不容忽視的醫(yī)療護(hù)理糾紛的隱患。2.4記錄不全面2.4.1某些護(hù)理操作未記錄其關(guān)鍵步驟例如鼻飼的患者，插入胃管的長度，檢查奮無盤旋在U中，驗證是否插入胃中等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；再例如輸血的患者，未記錄輸血前查對者姓名，査對結(jié)果;導(dǎo)尿的患者未記錄插入尿管的
5、長度及導(dǎo)尿管的種類。2.4.2護(hù)理措施記錄不全面不具體如只寫“做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生”，而未寫多長時間翻身1次，那些部位需要按摩；其次，把醫(yī)囑作為護(hù)理措施，而缺乏藥物效果和不良反應(yīng)的觀察。如遵醫(yī)囑給予硝酸甘汕10mg加入液體內(nèi)靜滴，而無血壓監(jiān)測及靜脈滴注該藥吋應(yīng)向患者交代的注意事項。2.4.3健康教育記錄不全面、不具體，缺乏連續(xù)性或缺如例如，腦出血的患者，入院后囑其絕對臥床休息，家屬及護(hù)理人員協(xié)助一切生活護(hù)理，隨著病情逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者何吋坐起，何吋下床活動卻未記錄。再例如糖尿病的患者只記錄給予糖尿病飲食，而未記錄合理配制飲食及飲食的選
6、擇種類和自我檢測血糖的手段。此類缺陷也有多處。2.4.4出院指導(dǎo)簡單籠統(tǒng)，缺乏預(yù)見性同一種病千篇一律，沒有個體差異對策。加強(qiáng)法律意識教育。加強(qiáng)護(hù)士的法律知識培訓(xùn)，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)和執(zhí)行相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護(hù)士行為,嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護(hù)理操作規(guī)程，培養(yǎng)護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)意識，維護(hù)雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄加強(qiáng)質(zhì)控由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長組成把關(guān)質(zhì)控責(zé)任，負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改、補(bǔ)充并簽字實行護(hù)理部和各科室的二級質(zhì)控，由護(hù)理部質(zhì)控小組不定期對住院病歷和出院病歷進(jìn)行檢查、考核，并將書寫質(zhì)量評分與月質(zhì)量考試掛鉤，對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)
7、行監(jiān)控管理，不斷提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)護(hù)理記錄需要豐富的業(yè)務(wù)理論知識指導(dǎo)，護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識，而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同吋也能反映出護(hù)士水平和專業(yè)能力，因此護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時，要重視出院護(hù)理記錄，尤其要重視出院指導(dǎo)的記錄，切實做好健康教育工作。出院指導(dǎo)不能千篇一律，要有針對性、具體性、可行性。3討論護(hù)理記錄記載的是病人接受治療、護(hù)理的全
8、過程，體現(xiàn)了病人病情的演變過程。與醫(yī)生的病程記錄不同的是，護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。[3】護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時，必須時
