氣管側切擴大氣管造瘺口預防喉全切除后頸部造瘺口狹窄

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1、氣管側切擴大氣管造瘺口預防喉全切除后頸部造瘺口狹窄作者：季慧,黃志純,孫寶賓,馮旭,張鳳兵,顧建興［摘要］目的:研究預防喉全切除術后氣管造瘺口狹窄的方法。方法:33例患者喉全切除后采用改良的造瘺口方法，即將氣管殘端雙側縱行剪開，長約2cm，于氣管造瘺口下方皮膚設計三角形皮瓣，嵌入縫合。結果:所有患者術后3個月均不再帶管，亦無造瘺口狹窄，無呼吸困難，生活質量顯著改善。結論:這種經(jīng)改良的氣管側切式造瘺口方法可以很好地預防喉全切除術后氣管造瘺口狹窄?！　。坳P鍵詞］氣管側切；氣管造瘺口；喉全切除；氣管造瘺口狹窄　　喉全切除術是治療晚期喉癌的主要手段之一，手術往往切除了環(huán)狀軟

2、骨，易發(fā)生頸部氣管造瘺口狹窄，引起不同程度的呼吸困難，影響呼吸道黏膜的纖毛上皮運動，使氣管、支氣管分泌物排出受阻，氣管內(nèi)黏液栓和痂皮堵塞氣道，并有可能窒息而引起生命危險，不少患者需長期帶管，影響其生活質量。我科于1996年4月至2005年3月，對33例患者喉全切除后行氣管斷端雙側側切開，及對應的氣管造瘺口下方設計三角形皮瓣嵌入縫合的改良氣管造瘺口術式，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下?！　?臨床資料　　11一般資料33例中男31例，女2例，年齡42~82歲，平均64歲。其中喉癌32例，下咽癌伴喉侵犯1例。按國際抗癌協(xié)會（UICC）1997年TNM分期標準，T3N0M0

3、12例，T3N1M02例，T4N0M013例，T4N1M01例，T4N2M05例。所有病人施行喉全切除術，有頸淋巴結轉移的患者同時施行分區(qū)頸淋巴結清掃術，術中同期行氣管側切擴大氣管造瘺口術?！　?2手術方法先行喉全切除術，逐層關閉術腔后，行氣管頸部皮膚造瘺。以皮鉗牽拉氣管斷端，周圍稍加分離，氣管雙側縱形剪開，深約20cm，設計氣管造口下方皮膚切除范圍，與氣管雙側剪開處對應皮膚設計成三角形皮瓣，底邊寬1.0~1.5cm（圖1A）。多余環(huán)形皮膚根據(jù)需要進行切除，以保證縫合后有足夠的張力對造瘺口向外周牽拉，但以縫合后張力不致縫合處壞死為基本原則，將三角形皮瓣尖與氣管剪開處

4、尖端縫合，皮瓣底邊雙側與剪開處雙側角縫合，周圍環(huán)形皮膚與氣管斷端間斷縫合（圖1B）。33例中有12例同時行氣管食管造瘺一期安裝BlomSinger發(fā)音管?！　.氣管兩側分別剪開2cm，氣管斷端下方皮膚設計成兩個三角形皮瓣B.兩個三角形皮瓣分別翻入氣管缺損處縫合　　圖1術式示意圖（略）　　1.3結果手術后氣管造瘺口直徑在35~4.0cm，術后1年造瘺口直徑在25~35cm。術后3個月均正常拔管，隨訪4個月~5年無一例出現(xiàn)氣管造瘺口狹窄，12例安裝發(fā)音管的患者均獲得了滿意的發(fā)音效果。所有患者均呼吸平穩(wěn)，排痰容易，生活質量得到了提高?！　?討論　　氣管造瘺口狹窄是喉全切

5、除術后的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達22％~42％［1］。在拔除氣管套管數(shù)小時后氣管造瘺口明顯縮小，或在去除氣管套管一段時間后造瘺口又逐漸狹窄［2］。近100多年來喉全切除術后并發(fā)氣管造瘺口狹窄始終是臨床面臨的難題。氣管造瘺口嚴重狹窄會妨礙通氣和呼吸道分泌物的清除，誘發(fā)肺部反復感染，甚至由于黏液或痂皮栓塞引起窒息危及生命。導致造瘺口狹窄的原因比較多，有病人自身的原因，如：（1）造瘺口周圍組織感染，肉芽組織增生，金屬套管摩擦刺激使造瘺口逐漸縮??；（2）瘢痕體質；（3）頸部有放療史，放療可引起局部組織缺血缺氧，使局部軟骨及周圍組織壞死感染，再進一步瘢痕收縮而狹窄；（4）甲

6、狀腺肥大、帶狀肌壓迫等。也有術者對造瘺口處理不當?shù)脑?，如：?）造瘺口周圍皮膚松弛，切除太少，皮下組織及脂肪過多，造成氣管造瘺口局部受壓，縫合后對氣管造瘺口起不到向外牽引的作用；（2）氣管斷端與皮膚縫合不工整，或氣管斷端軟骨破碎等。這些因素均可致造瘺口瘢痕過度增生，瘢痕的環(huán)形增生則導致造瘺口狹窄。實踐證明，當造瘺口直徑小于1cm時，患者易出現(xiàn)排痰困難，肺部感染的可能性大增，造瘺口進一步狹窄，呼吸困難則在所難免。一旦造瘺口狹窄發(fā)生，需長期帶管，可造成刺激和損傷氣管黏膜產(chǎn)生劇烈咳嗽、局部炎癥、感染、肉芽形成、氣管軟骨環(huán)的壞死、瘢痕增生使造瘺口進一步狹窄、出血等，長期戴

7、管還有引起無名動脈大出血致死亡的報道。同時金屬全喉套管影響美觀，術后護理繁瑣，直接妨礙術后早期語言重建和術后放療等，因而不利于患者生理和社會心理的康復。安裝BlomSinger發(fā)音管要求有1個大的氣管造瘺口，且需切除環(huán)狀軟骨以便發(fā)音管的安裝及護理［3］，術后不能拔管易影響發(fā)音管的發(fā)音。二次手術行造瘺口重建則顯得較為艱難。因此，如何在操作過程中預防氣管造瘺口狹窄的發(fā)生就顯得尤為重要。為預防氣管造瘺口狹窄，國內(nèi)外學者進行了積極探討。Yonkers等［4］將氣管造瘺口狹窄分為向心性型、垂直裂隙型和皮膚遮蓋型，為此設計各種氣管造瘺口成型法治療術后氣管造瘺口狹窄，但術后仍