氣管側(cè)切擴(kuò)大氣管造瘺口預(yù)防喉全切除后頸部造瘺口狹窄

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1、氣管側(cè)切擴(kuò)大氣管造瘺口預(yù)防喉全切除后頸部造瘺口狹窄作者：季慧,黃志純,孫寶賓,馮旭,張鳳兵,顧建興［摘要］目的:研究預(yù)防喉全切除術(shù)后氣管造瘺口狹窄的方法。方法:33例患者喉全切除后采用改良的造瘺口方法，即將氣管殘端雙側(cè)縱行剪開，長(zhǎng)約2cm，于氣管造瘺口下方皮膚設(shè)計(jì)三角形皮瓣，嵌入縫合。結(jié)果:所有患者術(shù)后3個(gè)月均不再帶管，亦無(wú)造瘺口狹窄，無(wú)呼吸困難，生活質(zhì)量顯著改善。結(jié)論:這種經(jīng)改良的氣管側(cè)切式造瘺口方法可以很好地預(yù)防喉全切除術(shù)后氣管造瘺口狹窄。　?。坳P(guān)鍵詞］氣管側(cè)切；氣管造瘺口；喉全切除；氣管造瘺口狹窄　　喉全切除術(shù)是治療晚期喉癌的主要手段之一，手術(shù)往往切除了環(huán)狀軟

2、骨，易發(fā)生頸部氣管造瘺口狹窄，引起不同程度的呼吸困難，影響呼吸道黏膜的纖毛上皮運(yùn)動(dòng)，使氣管、支氣管分泌物排出受阻，氣管內(nèi)黏液栓和痂皮堵塞氣道，并有可能窒息而引起生命危險(xiǎn)，不少患者需長(zhǎng)期帶管，影響其生活質(zhì)量。我科于1996年4月至2005年3月，對(duì)33例患者喉全切除后行氣管斷端雙側(cè)側(cè)切開，及對(duì)應(yīng)的氣管造瘺口下方設(shè)計(jì)三角形皮瓣嵌入縫合的改良?xì)夤茉殳浛谛g(shù)式，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下?！　?臨床資料　　11一般資料33例中男31例，女2例，年齡42~82歲，平均64歲。其中喉癌32例，下咽癌伴喉侵犯1例。按國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）1997年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T3N0M0

3、12例，T3N1M02例，T4N0M013例，T4N1M01例，T4N2M05例。所有病人施行喉全切除術(shù)，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)施行分區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中同期行氣管側(cè)切擴(kuò)大氣管造瘺口術(shù)?！　?2手術(shù)方法先行喉全切除術(shù)，逐層關(guān)閉術(shù)腔后，行氣管頸部皮膚造瘺。以皮鉗牽拉氣管斷端，周圍稍加分離，氣管雙側(cè)縱形剪開，深約20cm，設(shè)計(jì)氣管造口下方皮膚切除范圍，與氣管雙側(cè)剪開處對(duì)應(yīng)皮膚設(shè)計(jì)成三角形皮瓣，底邊寬1.0~1.5cm（圖1A）。多余環(huán)形皮膚根據(jù)需要進(jìn)行切除，以保證縫合后有足夠的張力對(duì)造瘺口向外周牽拉，但以縫合后張力不致縫合處壞死為基本原則，將三角形皮瓣尖與氣管剪開處

4、尖端縫合，皮瓣底邊雙側(cè)與剪開處雙側(cè)角縫合，周圍環(huán)形皮膚與氣管斷端間斷縫合（圖1B）。33例中有12例同時(shí)行氣管食管造瘺一期安裝BlomSinger發(fā)音管。　　A.氣管兩側(cè)分別剪開2cm，氣管斷端下方皮膚設(shè)計(jì)成兩個(gè)三角形皮瓣B.兩個(gè)三角形皮瓣分別翻入氣管缺損處縫合　　圖1術(shù)式示意圖（略）　　1.3結(jié)果手術(shù)后氣管造瘺口直徑在35~4.0cm，術(shù)后1年造瘺口直徑在25~35cm。術(shù)后3個(gè)月均正常拔管，隨訪4個(gè)月~5年無(wú)一例出現(xiàn)氣管造瘺口狹窄，12例安裝發(fā)音管的患者均獲得了滿意的發(fā)音效果。所有患者均呼吸平穩(wěn)，排痰容易，生活質(zhì)量得到了提高?！　?討論　　氣管造瘺口狹窄是喉全切

5、除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)22％~42％［1］。在拔除氣管套管數(shù)小時(shí)后氣管造瘺口明顯縮小，或在去除氣管套管一段時(shí)間后造瘺口又逐漸狹窄［2］。近100多年來(lái)喉全切除術(shù)后并發(fā)氣管造瘺口狹窄始終是臨床面臨的難題。氣管造瘺口嚴(yán)重狹窄會(huì)妨礙通氣和呼吸道分泌物的清除，誘發(fā)肺部反復(fù)感染，甚至由于黏液或痂皮栓塞引起窒息危及生命。導(dǎo)致造瘺口狹窄的原因比較多，有病人自身的原因，如：（1）造瘺口周圍組織感染，肉芽組織增生，金屬套管摩擦刺激使造瘺口逐漸縮小；（2）瘢痕體質(zhì)；（3）頸部有放療史，放療可引起局部組織缺血缺氧，使局部軟骨及周圍組織壞死感染，再進(jìn)一步瘢痕收縮而狹窄；（4）甲

6、狀腺肥大、帶狀肌壓迫等。也有術(shù)者對(duì)造瘺口處理不當(dāng)?shù)脑?，如：?）造瘺口周圍皮膚松弛，切除太少，皮下組織及脂肪過多，造成氣管造瘺口局部受壓，縫合后對(duì)氣管造瘺口起不到向外牽引的作用；（2）氣管斷端與皮膚縫合不工整，或氣管斷端軟骨破碎等。這些因素均可致造瘺口瘢痕過度增生，瘢痕的環(huán)形增生則導(dǎo)致造瘺口狹窄。實(shí)踐證明，當(dāng)造瘺口直徑小于1cm時(shí)，患者易出現(xiàn)排痰困難，肺部感染的可能性大增，造瘺口進(jìn)一步狹窄，呼吸困難則在所難免。一旦造瘺口狹窄發(fā)生，需長(zhǎng)期帶管，可造成刺激和損傷氣管黏膜產(chǎn)生劇烈咳嗽、局部炎癥、感染、肉芽形成、氣管軟骨環(huán)的壞死、瘢痕增生使造瘺口進(jìn)一步狹窄、出血等，長(zhǎng)期戴

7、管還有引起無(wú)名動(dòng)脈大出血致死亡的報(bào)道。同時(shí)金屬全喉套管影響美觀，術(shù)后護(hù)理繁瑣，直接妨礙術(shù)后早期語(yǔ)言重建和術(shù)后放療等，因而不利于患者生理和社會(huì)心理的康復(fù)。安裝BlomSinger發(fā)音管要求有1個(gè)大的氣管造瘺口，且需切除環(huán)狀軟骨以便發(fā)音管的安裝及護(hù)理［3］，術(shù)后不能拔管易影響發(fā)音管的發(fā)音。二次手術(shù)行造瘺口重建則顯得較為艱難。因此，如何在操作過程中預(yù)防氣管造瘺口狹窄的發(fā)生就顯得尤為重要。為預(yù)防氣管造瘺口狹窄，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了積極探討。Yonkers等［4］將氣管造瘺口狹窄分為向心性型、垂直裂隙型和皮膚遮蓋型，為此設(shè)計(jì)各種氣管造瘺口成型法治療術(shù)后氣管造瘺口狹窄，但術(shù)后仍