臨床診斷的步驟與思維方法

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1、臨床診斷的步驟與思維方法廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃明劍13768301358建立診斷的步驟與思維方法診斷內(nèi)容與書寫方式診斷的步驟與思維方法診斷就是把問診，體格檢查，實(shí)驗(yàn)檢查及其他各項(xiàng)檢查所得的資料，經(jīng)過分析，綜合，推理和判斷作出的結(jié)論。診斷的過程是認(rèn)識疾病的客觀過程。診斷疾病經(jīng)過三個(gè)步驟：1調(diào)查研究，收集臨床資料。2分析、整理資料。3形成初步判斷。4確立及修正判斷。正確的診斷是正確治療的前提條件。診斷的步驟11調(diào)查了解收集臨床資料：這是診斷疾病的第一步。正確的診斷來源于周密的調(diào)查研究，這包括（1）詳細(xì)詢問病史（2）系統(tǒng)地體格檢查（3）實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，都是對病情了解和收

2、集資料的手段。在收集資料時(shí)應(yīng)重視其真實(shí)性，系統(tǒng)性和完整性。詳細(xì)詢問病史問診，認(rèn)識疾病的第一步。病史可提供80%診斷疾病所需要的信息。各種疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程多有其特點(diǎn)和規(guī)律。醫(yī)生通過問診找出病人所患疾病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，以此根據(jù)醫(yī)生具有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床知識透過現(xiàn)象，抓住疾病的本質(zhì)。例如：咳血——肺結(jié)核，風(fēng)心，肺炎，肺癌。例如：呼吸困難——肺部疾病，心臟病，中毒。系統(tǒng)地體格檢查體格檢查是問診之后調(diào)查研究的繼續(xù)。體檢可發(fā)現(xiàn)疾病的客觀表現(xiàn)即：體征。體征也是反映疾病本質(zhì)的現(xiàn)象。例如：水腫——心，肝，腎，營養(yǎng)不良體檢可發(fā)現(xiàn)新的診斷線索，提示做進(jìn)一步調(diào)查。邊查邊問，邊想邊查。例如

3、：一位心悸，失眠為主訴的病人，體察發(fā)現(xiàn)頸部增粗，甲狀腺腫大，就應(yīng)該追問有無甲狀腺素過多表現(xiàn)。體察時(shí)注意檢查相關(guān)體征。相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室與器械檢查三大常規(guī)（血，尿，糞）檢查，起到初步篩查作用。其他項(xiàng)目應(yīng)該在問診與體格檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇。是調(diào)查研究了解疾病的重要手段?？蛇M(jìn)一步提示臟器的病理解剖和病理生理變化。例如：Hb減少，WBC增多，AST，ck-mb增高，心電圖改變，B超有結(jié)石,CT,MRI,內(nèi)鏡,造影等.診斷步驟2綜合分析、評價(jià)、整理資料，對疾病的主要臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)、疾病的演變情況、治療效果等有清晰的認(rèn)識，為提出初步診斷打下基礎(chǔ)。診斷步驟3作出初步判斷：注意以下問題:（1）主要矛

4、盾與次要矛盾(例如:右心衰)（2）共性與個(gè)性(例如,三種黃疸)（3）現(xiàn)象與本質(zhì)(例如:腹部移動性濁音)（4）局部與整體的關(guān)系(例如:糖尿病皮膚感染,皮膚感染引起全身反應(yīng).)診斷的原則建立診斷時(shí)的原則（1）最好能用一個(gè)主要疾病來解釋全部臨床表現(xiàn)，但也不能牽強(qiáng)附會。（2）當(dāng)診斷出現(xiàn)幾個(gè)可能時(shí)，應(yīng)考慮常見病，多發(fā)病及當(dāng)時(shí)流行病的，但也不可忽略少見病。（3）如遇器質(zhì)性疾病與功能性疾病難以鑒別時(shí)，應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病。診斷步驟4反復(fù)實(shí)踐，確立及修正診斷：初步診斷提出后需要在臨床實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證它是否正確，符合疾病本質(zhì)的診斷才是正確的診斷，根據(jù)它進(jìn)行防治，可以收到預(yù)期效果。病人提供的資料不

5、準(zhǔn)確，不完整。病情過于復(fù)雜，疾病尚處于早期階段，典型癥狀還沒表現(xiàn)，這都影響判斷的準(zhǔn)確性。因此初步診斷因根據(jù)治療反映，和病情變化及時(shí)補(bǔ)充更正。診斷內(nèi)容與書寫方式疾病的完整診斷因包括：病因診斷，病理解剖，病理生理診斷。1病因診斷：是根據(jù)致病因素及其所引起的疾病的名稱。如肺炎球菌性肺炎。2病理解剖診斷：是指出病變部位，范圍，性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)改變。如心肌梗塞，二尖瓣狹窄。3病理生理診斷：表明疾病引起的功能改變。如心功能不全。4疾病的分型與分期5并發(fā)癥的診斷6伴發(fā)疾病診斷臨床上并不是所有疾病都能作出這樣完整診斷,可根據(jù)其中一,二項(xiàng)作出診斷.并發(fā)癥,伴發(fā)癥,及待診并發(fā)癥:是指原發(fā)疾病的發(fā)展

6、導(dǎo)致機(jī)體臟器進(jìn)一步損害而出現(xiàn)的病變.即在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的疾病.例如消化性潰瘍并發(fā)胃穿孔,潰瘍出血,幽門梗阻,癌變.又如:心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂/功能障礙,心律失常,心力衰竭,心臟破裂,心肌梗死后綜合征.伴發(fā)癥:指同時(shí)存在,但與主病發(fā)病機(jī)理無關(guān)的疾病.如冠心病與甲癬/過敏性鼻炎.有些疾病一時(shí)查不清,難以作出診斷,臨床上可根據(jù)其主要癥狀/體征暫寫某癥狀待診.例如:發(fā)熱待診,腹痛待診等.診斷書寫方式同時(shí)患有多種疾病,分清主次排列:先寫主要疾病:再寫并發(fā)癥：在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的疾病稱并發(fā)癥。伴發(fā)?。号c主病無關(guān)，但同時(shí)存在的疾病稱伴發(fā)病。例如：1風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，房顫

7、，心功能III級，2肺炎3腸蛔蟲癥謝謝！