后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折

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1、后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折【摘要】采用椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折23例。手術(shù)前后用X線平片測(cè)量骨折椎體復(fù)位情況，椎體前、后緣高度由術(shù)前40%、60%恢復(fù)到術(shù)后的70%、90%;Cobb角由術(shù)前平均18.5°矯正到術(shù)后平均8°。【關(guān)鍵詞】脊柱骨折;后路減壓;內(nèi)固定胸腰椎爆裂性骨折是較常見的嚴(yán)重脊柱脊髓損傷。我院2000年11月~2001年10月采用后路減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療23例，取得滿意效果，總結(jié)如下?！　∨R床資料　　1一般資料本組23例，按Denis三柱理論分類均為爆裂骨折，男性16例，女性7例;平均年

2、齡39.6歲。致傷原因：高處墜落傷11例，道路交通傷8例，重物砸傷4例。受傷部位：T127例，L19例，L25例，L42例。傷椎椎體楔形變，脊柱后凸畸形10°～26°，平均18.5°。脊髓損傷程度按Frankel分型A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)7例，D級(jí)3例，E級(jí)8例。受傷至手術(shù)時(shí)間：6小時(shí)～6天，平均4.3天。　　2治療方法患者氣管插管全麻，俯臥，以傷椎為中心后正中切口。顯露傷椎上下各一椎體的椎板、上下關(guān)節(jié)突和橫突根部。胸椎椎弓根螺絲的進(jìn)釘點(diǎn)在胸椎橫突中心稍偏下，腰椎進(jìn)釘點(diǎn)以上下關(guān)節(jié)之外側(cè)為縱線，橫突根部中點(diǎn)為橫線，兩線相交處。以X

3、線片測(cè)量深度為基礎(chǔ)，C型臂X線透視下定位。先用4枚定位桿插入椎弓根，X線證實(shí)位置正確后再植入螺釘;裝上縱向連接桿，通過縱向撐開和內(nèi)折彎恢復(fù)椎體高度和生理曲度;有神經(jīng)癥狀和椎管內(nèi)占位者作半椎板切除、椎管內(nèi)減壓，最后裝上橫向連接桿。對(duì)塌陷嚴(yán)重者術(shù)中在復(fù)位后采用自體髂骨移植，方法是通過咬除一側(cè)椎弓根，從椎體側(cè)前方將髂骨植入椎體被撐開后留下的空隙內(nèi);同時(shí)將部分咬成粒狀的松質(zhì)骨植于未開窗側(cè)的橫突間和關(guān)節(jié)突間。術(shù)后臥床3~4周，2周后開始進(jìn)行腰背肌鍛煉，3～6個(gè)月內(nèi)在圍腰支具保護(hù)下行走，6個(gè)月后逐步負(fù)重行走?！　?結(jié)果術(shù)前、術(shù)后對(duì)比觀察以下指

4、標(biāo)：椎體前、后緣高度比;后凸畸形;神經(jīng)功能分級(jí)(Frankel分級(jí))。術(shù)后所有患者椎體高度均恢復(fù)達(dá)90%以上，無內(nèi)植物位置錯(cuò)誤，無硬脊膜損傷，無血管和神經(jīng)并發(fā)癥。經(jīng)過6~12個(gè)月隨訪，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂和植骨不愈合現(xiàn)象;術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善，F(xiàn)rankel分級(jí)平均改善1級(jí)以上?！　∮懻摗　⌒匮当研怨钦?，骨折塊凸入椎管椎管前后徑1/2，椎體壓縮高度50%，后凸畸形20°者可采用后路椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，反之需要前路手術(shù)。后路釘棒在縱向撐開恢復(fù)脊柱中、后柱高度時(shí)，后縱韌帶伸展，使椎管內(nèi)骨塊達(dá)到間接

5、復(fù)位[1]，同時(shí)利用棒的預(yù)彎、帶角度的椎弓根螺釘與撐開的杠桿力量可以恢復(fù)前柱高度。一般認(rèn)為在傷后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)最好，超過2周一般不能通過后路手術(shù)恢復(fù)脊柱的正常序列。本組均在6天內(nèi)手術(shù)，其復(fù)位效果滿意，傷椎的前、后柱高度能恢復(fù)至基本正常水平。除了手術(shù)時(shí)機(jī)以外，取得良好復(fù)位的另一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)是掌握好進(jìn)釘角度，要求椎弓根螺釘與椎體上下緣平行。手術(shù)要在X線透視下確定骨折椎體，觀察螺釘?shù)奈恢?、方向、深度和?fù)位情況，防止復(fù)位欠佳及過度撐開。在進(jìn)針的過程中要仔細(xì)體會(huì)在骨質(zhì)中及穿出骨質(zhì)的感覺，使用探針檢查骨洞四壁的完整?！　∥覀冃枰鶕?jù)患者的癥狀、

6、體征及CT片提供的骨折后突范圍、程度和脊髓受壓部位、程度，選擇不同的減壓方法及范圍。椎管內(nèi)骨折塊較小者多數(shù)后縱韌帶完整，通過撐開的力量，骨折可以自動(dòng)復(fù)位;椎管內(nèi)骨折塊較大不能間接復(fù)位者，經(jīng)半椎板切除或黃韌帶開窗后，可以將骨折塊直接擊入椎體內(nèi)，從而達(dá)到減壓目的。對(duì)于椎管內(nèi)骨塊巨大，椎管明顯狹窄，則行切除一側(cè)或兩側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)半皮質(zhì)及部分小關(guān)節(jié)突，達(dá)到椎管前方再行徹底減壓;對(duì)于椎管內(nèi)游離的碎骨塊和椎間盤組織，需要用小刮匙或髓核鉗全部取出?！　?duì)于塌陷嚴(yán)重的胸腰椎骨折，本組4例進(jìn)行后路手術(shù)，撐開后傷椎椎體存在“空殼椎體”現(xiàn)象或不能達(dá)到撐開

7、復(fù)位，使前、中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性，如不進(jìn)行有效的植骨，可在晚期發(fā)生內(nèi)固定疲勞、斷裂及骨折椎體的塌陷和校正度的丟失。Parker等[2]認(rèn)為對(duì)胸腰椎爆裂性骨折單純后路固定,如無前柱的支撐，內(nèi)固定器械的失效率達(dá)9%～54%。因此我們?nèi)∽泽w髂骨，通過椎弓根行病椎椎體植骨，盡量恢復(fù)其高度;同時(shí)將術(shù)中切除的椎板和棘突咬成粒狀，放置于橫突及未開窗側(cè)小關(guān)節(jié)突間植骨，以達(dá)到脊柱穩(wěn)定的目的。【