廈門智慧醫(yī)保信息管理平臺介紹

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1、廈門智慧醫(yī)保信息管理平臺介紹智慧醫(yī)保信息管理平臺節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?，減少了浪費。7206個醫(yī)生工作站“智慧醫(yī)保信息管理平臺”己在廈門市定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)全覆蓋，481家定點醫(yī)療機構(gòu)開通，實時連接7206個醫(yī)生工作站，與％的醫(yī)生工作站實現(xiàn)了無縫對接。萬次預警十卜至2015年11月底，平臺累計向醫(yī)生彈出萬次預警或提醒，防范萬人次意圖超量取藥等違規(guī)行為發(fā)生醫(yī)保費用增幅減少4%十卜至2015年11月底，全市醫(yī)療總費用增幅同比減少3%,醫(yī)保費用增幅同比減少4%，重點關(guān)注的80個藥品的藥品費在全市定點醫(yī)療機構(gòu)

2、減少萬元。由廈門市人社局與平安養(yǎng)老保險股份有限公司聯(lián)合打造的“智慧醫(yī)保信息管理平臺”推出以來，在提升醫(yī)保監(jiān)管能力、打擊醫(yī)保違規(guī)行為領(lǐng)域掀起改革之變。日前，這一平臺從全國金融機構(gòu)120多個創(chuàng)新申報項目中脫穎而出，榮獲2015年度深圳金融創(chuàng)新獎”一等獎。該獎項由深圳市政府授予駐深金融監(jiān)管機構(gòu)、金融機構(gòu)等開展金融創(chuàng)新的“領(lǐng)頭標兵”，這也意味著智慧醫(yī)保廈門經(jīng)驗在引領(lǐng)醫(yī)保監(jiān)管與金融發(fā)展上的創(chuàng)新之舉再獲肯定。研發(fā)政府聯(lián)手社會資本推動醫(yī)保監(jiān)管觸角前伸作為醫(yī)改的“四梁八柱”之一，醫(yī)保監(jiān)管始終是繞不開的世界性難題

3、，醫(yī)保參保人數(shù)、定點服務機構(gòu)、就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費用的快速增長，醫(yī)保違規(guī)行為隱蔽性和發(fā)生率的增加，更是持續(xù)加深著監(jiān)管難度。2015年是我國“新醫(yī)改”的攻堅之年，也是福建省作為全國四個國家級全面深化綜合醫(yī)改試點省份的開局之年，正基于此，廈門市人社局科學謀劃，引入政府與社會資本合作的PPP模式，聯(lián)合平安集團打出醫(yī)保監(jiān)管“創(chuàng)新拳”。借助平安集團的醫(yī)療風控技術(shù)、專業(yè)服務能力和人才優(yōu)勢，并結(jié)合我市多年醫(yī)療監(jiān)控實踐情況，經(jīng)過一輪輪創(chuàng)新研發(fā)，包含事前提醒、事中干預、事后審核全流程的廈門“智慧醫(yī)保信息管理平臺”終于

4、誕生。據(jù)市人社局副局長林權(quán)水介紹，平臺從2014年4月著手打造至今，在“互聯(lián)網(wǎng)+”思維的推動下，已建立起包含醫(yī)保實時監(jiān)控、智能分析審核與預警稽核、實時醫(yī)保結(jié)算等創(chuàng)新功能在內(nèi)的多維研判系統(tǒng)，實現(xiàn)對浪費、濫用、欺詐醫(yī)?；鹦袨榈暮Y查和監(jiān)控，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務行為，推動了醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級。運行效果顯示，平臺不僅提升了政府管控醫(yī)療市場的能力，促進醫(yī)療監(jiān)管由過去的“管不好、放不開”向“管得好、能放開”過渡，確保醫(yī)?；鸢踩嵘t(yī)?；鹄眯?，也為今后全

5、面放開社會辦醫(yī)、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、開放醫(yī)保服務機構(gòu)及參保人自由選擇就醫(yī)、購藥渠道等創(chuàng)造了條件。解密建立醫(yī)療數(shù)據(jù)標準實現(xiàn)實時監(jiān)控與智能審核超量取藥、頻繁住院、超范圍檢查、用藥與性別不符......在“智慧醫(yī)保信息管理平臺”中，種種醫(yī)保欺詐、浪費、濫用等違規(guī)行為通通無處躲藏、無計可施，那么，這一平臺是如何做到智慧監(jiān)管的呢？記者了解到，市人社局借助平安集團自主知識產(chǎn)權(quán)的醫(yī)學專業(yè)信息庫、規(guī)則庫和基于人工智能的系統(tǒng)對碼平臺，建立起一套完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)標準，包括疾病代碼ICD10的標準化推廣、藥品庫、診療服務庫、

6、科室?guī)?、醫(yī)師庫等，共歸納梳理了36張表1100個字段。以此“大數(shù)據(jù)”為支撐的“智慧醫(yī)保信息管理平臺”可對全費用結(jié)構(gòu)、所有單據(jù)進行百分百的系統(tǒng)智能審核，識別出33種欺詐行為、42種浪費行為和50種濫用行為。平臺也因此突破了傳統(tǒng)的事后審核模式，將就醫(yī)行為、醫(yī)療行為與醫(yī)?？刭M前置到行為發(fā)生全流程，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控。此外，平臺實現(xiàn)了對海量、連續(xù)、集中存儲、格式統(tǒng)一、便于使用的全醫(yī)療數(shù)據(jù)的積累。通過對這些一手醫(yī)療數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)分析和精算管理，將有助于掌握全域、全程的醫(yī)療整體費用以及醫(yī)療費用組成與運行

7、，為深化醫(yī)改提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和重要參考，為精準醫(yī)療、精細監(jiān)管提供手段和路徑。成效覆蓋全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障水平顯著提升目前，“智慧醫(yī)保信息管理平臺”已在我市定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了全覆蓋，全市481家定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通，實時連接了7206個醫(yī)生工作站，與％的醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接，在規(guī)范醫(yī)療服務行為與參保人就醫(yī)行為，抑制醫(yī)療費用不合理過快增長，預防違規(guī)、違法行為等方面發(fā)揮了良好的應用效果，有效提升了醫(yī)保費用審核的廣度、深度與力度，助力醫(yī)保監(jiān)管難題的破解。通過控制不合理醫(yī)療費用支出，節(jié)約醫(yī)保資金開支，提

8、高基金使用效率，保障醫(yī)?；鹗罩胶?，平臺為進一步提高參保人員醫(yī)療保障水平提供了前提和條件。通過“智慧醫(yī)保信息管理平臺”參保人服務方案功能的延伸與拓展，參保人員在就醫(yī)、購藥時，可獲得精準、安全、可靠、高效、便捷的服務體驗，緩解他們“看病難、看病貴”的困境。同時，“智慧醫(yī)保信息管理平臺”構(gòu)建了以醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員等為目標管理的綜合評價體系，建立以行為和效果為核心，定量分析為依據(jù)的綜合績效管理數(shù)據(jù)模型，從而為醫(yī)保實現(xiàn)以服務和績效為核心的付費改革奠定了良好基礎(chǔ)，推動醫(yī)保付費方式從當前的粗放型管理向精細