介入栓塞治療在重癥出血中的作用

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1、介入栓塞治療在重癥出血中的作用李六榮徐發(fā)明(鄰水縣人民醫(yī)院外一科四川鄰水638500)【摘要】目的探討介入栓塞治療在重癥出血中的作用及實(shí)用性。方法對(duì)我院2008年3月一2011年7月介入栓塞治療重癥岀血13例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果木組患者通過栓塞治療，止血立竿見影。均獲治愈，隨訪6月一3年，無栓塞治療相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論介入栓塞治療重癥出血，簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小，重癥出血患者能承受，療效確切，值得臨床推廣和應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】介入栓塞重癥出血治療【中圖分類號(hào)】R459.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2012)07-0125-02危重患者大

2、出血，藥物治療作用甚微，傳統(tǒng)而有效的治療方法是外科手術(shù)控制出血，因其創(chuàng)傷打擊大，危重患者難以接受，處理非常棘手。筆者醫(yī)院自2008年3月以來，采用介入栓塞治療(InterventionalembolismtreatmentIET)重癥出血，獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料木組病人共13例，男性8例，女性5例，最大年齡65歲，最小年齡22歲，其中復(fù)合傷合并肝破裂4例，外傷性脾破裂1例，肝破裂合并腎破裂1例，外傷性腎破裂2例，十二指腸潰瘍術(shù)后頑固性出血休克1例，剖宮產(chǎn)大出血宮腔紗條填塞術(shù)后仍出血休克4例。1.2治療方法在輸液或輸血等治療

3、的同時(shí)，局麻下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，選擇性插入破裂臟器血管造影，明確臟器出血的其體部位，選用適當(dāng)?shù)奈?dǎo)管超選擇插入出血血管內(nèi)，選用絲線節(jié)段(lcm)或明膠海綿顆粒(直徑500μm一1000μm或明膠海綿條塊lmmΧ3mm)進(jìn)行栓塞止血。如栓塞成功，則重復(fù)造影時(shí)，造影劑在出血部位顯影不再增多增強(qiáng)。2結(jié)果木組病例介入治療過程歷時(shí)約65min—130min,介入栓塞術(shù)后仍積極加強(qiáng)治療，重點(diǎn)包括液體復(fù)蘇、吸氧、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙等，均臨床治愈出院。隨訪6月一3年，無介入栓塞治療相關(guān)并發(fā)癥。3討論3.1重癥出血危及患者生命，搶救刻不容緩，

4、控制出血是治療的關(guān)鍵，及吋有效止血，病情就有好的轉(zhuǎn)機(jī)，甚至轉(zhuǎn)危為安。有效的止血措施是手術(shù)，但畢竟對(duì)機(jī)體有較大的損傷，對(duì)于高危病人，手術(shù)難以實(shí)施。面對(duì)這少數(shù)生理潛能臨近或達(dá)到極限的患者，處理十分閑難。筆者醫(yī)院于2008年3月16日遇到了十二指腸潰瘍術(shù)后頑固性出血休克病例，在左右為難之時(shí)，果斷選擇了介入栓塞止血，收到了立竿見影的效果，很受啟發(fā)。以后凡遇到類似病例，首先想到的是IET。筆者體會(huì)到：對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的病例，如“損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）”［1］仍感困難時(shí)，介入栓塞控制出血將是惟一正確的治療選擇［2】。也初步

5、認(rèn)識(shí)到介入治療的優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、效果迅速可靠［3］。介入治療還可作為損傷控制性手術(shù)后仍出血的補(bǔ)充治療，可起到挽救患者生命的作用［4］。因此，IET在重癥出血治療中具有獨(dú)特性和實(shí)用性，是一個(gè)新亮點(diǎn)。3.2IET能起到挽救重癥出血患者生命的作用，就解決了治療的主要矛盾，至于介入栓塞治療重癥出血有無相關(guān)并發(fā)癥，我們尚無教訓(xùn)，有文獻(xiàn)［5］報(bào)告：胃十二指腸動(dòng)脈大出血，行栓塞治療止血后近期（1周）出現(xiàn)了十二指腸腹膜后穿孔，遠(yuǎn)期（1年后）出現(xiàn)了膽總管下端缺血性炎性狹窄。從而認(rèn)為栓塞成功的關(guān)鍵是看導(dǎo)管是否到位，栓塞時(shí)導(dǎo)管要盡可能靠近出血?jiǎng)用}，如十二指腸潰瘍出血

6、，導(dǎo)管應(yīng)選擇性插入胃十二指腸動(dòng)脈深部［6】。筆者醫(yī)院介入栓塞治療開展以來，主要是針對(duì)實(shí)體器官而言，對(duì)消化道空腔臟器的栓塞仍在探索中，主要擔(dān)心栓塞引起腸缺血壞死。但隨著介入放射技術(shù)的提高和導(dǎo)管材料的進(jìn)一步完善，栓塞治療消化道出血在基層醫(yī)院亦將成為現(xiàn)實(shí)，關(guān)鍵是要采用微導(dǎo)管超選擇性插管，使導(dǎo)管遠(yuǎn)端到達(dá)出血?jiǎng)用}之直動(dòng)脈或末級(jí)動(dòng)脈弓進(jìn)行栓塞，推注栓塞劑吋，要在監(jiān)控下緩慢注入，防止栓塞劑反流，造成異位栓塞［7］,減少并發(fā)癥。對(duì)于實(shí)體臟器出血栓塞指征相對(duì)較寬，如肝外傷栓塞指征就冇：①肝包膜下血腫；②肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；③肝破裂出血量少，膽汁漏出少。肝破裂合并腔靜脈、門靜脈、

7、肝靜脈破裂出血量大，肝外膽管破裂膽漏明顯應(yīng)視為禁忌癥，肝破裂栓塞絕對(duì)禁忌癥即為開腹手術(shù)指征。但有文獻(xiàn)［8】認(rèn)為：肝動(dòng)脈栓塞作為肝臟創(chuàng)傷性人出血的搶救措施無絕對(duì)禁忌癥。至于腹腔內(nèi)積血和膽汁怎樣處理，筆者認(rèn)為可以待患者度過急性反應(yīng)期，生理狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，使用腹腔鏡進(jìn)行清除和引流。對(duì)于脾腎破裂的介入治療要注意病例選擇，脾破裂最好選擇外周表淺或小裂傷，未破及脾門，或出血量少于300ml者，腎破裂選擇未損傷腎盂或輸尿管，僅為腎實(shí)質(zhì)出血者為好。對(duì)于產(chǎn)后大出血，控制性處理（如宮腔填塞紗條）后，仍頑固性出血者，介入栓塞是一個(gè)“給力”的補(bǔ)充措施。筆者醫(yī)院采用是栓塞雙側(cè)子宮

8、動(dòng)脈主干，栓塞劑為明膠海綿條塊。子宮動(dòng)脈主干栓塞后，動(dòng)脈血壓明顯下降，血流緩慢，