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《內外科醫(yī)療質量檢查標準》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、醫(yī)療質量檢查標準1、內/外科檢查標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理(10)31.科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性。②缺科室質量管理小組及制度。③科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進10.50.5132.每月召開1次科室質量與安全工作會議，
2、內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；利用質量管理指標與數據進行質量管理；①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議；②質量與安全管理小組活動記錄內容簡單，改進措施不詳細。③無質量管理指標與數據；11143.科室開展“三基三嚴”培訓，有年度培訓計劃，符合制度要求；培訓覆蓋率100%；培訓考核資料齊全；培訓內容掌握。①未開展三基三嚴培訓或無年度培訓計劃；②培訓覆蓋率未達100%；③培訓考核材料不齊全；④抽查提問科室人員，培訓內容未掌握；1111二醫(yī)療規(guī)范（8）51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“技術操作規(guī)范”，能熟練運
3、用“診療指南”和“操作規(guī)范”指導臨床工作。①缺“臨床診療指南”或不符合醫(yī)院實際；②抽查病歷，未落實“臨床診療指南”；③缺“技術操作規(guī)范”；④科室人員未掌握本科室“臨床診療指南”及“技術操作規(guī)范”；⑤缺少“臨床診療指南”和“技術操作規(guī)范”內容培訓記錄。1111112.有合理使用抗菌藥物的規(guī)范，科室有合理使用抗菌藥物的自查記錄及處理措施。①缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解②無合理使用抗菌藥物的自查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的自查記錄及處理措施①
4、缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解②無合理使用血液與血液制品的自查記錄及處理措施③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用0.50.515三、醫(yī)療安全(22)81.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論。①科室人員對《條例》內容不了解。②缺科室組織學習《條例》記錄。③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度。④未掌握“醫(yī)療差錯
5、及事故報告處理制度”；⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故。10.51110.52142.有危急值報告制度與工作流程，并落實執(zhí)行；熟練掌握本科室危急值項目及內容，能夠辨別危急值；做好危急值登記，及時處置，并在病程中詳細記錄。①科室人員未掌握危急值報告制度及流程；②科室人員未掌握本科室危急值項目及內容；③危急值未登記、及時處置；④未在病程中記錄處置過程或者記錄不詳細。111143.有醫(yī)療安全不良事件
6、報告制度與流程，有醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定；科室有相關教育培訓，科室人員熟悉相關制度；發(fā)生醫(yī)療安全不良事件時及時上報，不得瞞報、漏報；①科室人員對“醫(yī)療安全不良事件報告制度與流程”及“醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定”內容不了解。②科室培訓考核材料不齊全；③醫(yī)療安全不良事件未及時報告相關部門，每漏報一次扣1分；21124.有“醫(yī)務人員邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定”及“醫(yī)務人員邀請患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程”；科室人員熟知制度內容，對患者及家屬進行健康教育，向患者宣傳提供真實病情及有關信息對保障醫(yī)療安全的
7、重要性；提供可選擇的替代診療方案，患者及家屬了解所患疾病的不同治療方案；①科室人員對制度內容不熟悉；②未對患者及家屬進行健康教育；或未向患者宣傳提供真實病情及有關信息對保障醫(yī)療安全的重要性；③未提供可選擇的替代診療方案，或患者及家屬對不同診療方案不了解。0.50.5125.建立“新技術新項目準入管理制度”，落實執(zhí)行。①科室人員對制度內容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分；②不經審批準入私自開展新項目新技術，或操作人員無資質。11526.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的
8、診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容①對告知內容不了解，每人次扣0.5分；②未落實告知程序，每例次扣0.5分；③科室未列出告知項目目錄；④未維護和尊重患者的權益；0.50.50.50.5四、病種質量控制(30)3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷
