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1、腰椎間盤突出癥行后路椎間盤鏡手術治療的體會【摘要】目的探討腰椎間盤突出癥行后路椎間盤鏡手術（MED）的體會。方法通過對118例腰椎間盤突出癥患者手術進行臨床觀察。結果118例獲得1～8年的隨訪，采用改良MacNab療效評定標準，優(yōu)89例，良23例，可4例，差2例，手術優(yōu)良率94.9%。結論只要掌握好手術適應證，應用后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、術野清晰、術中出血量少、術后恢復快、脊椎穩(wěn)定性好等優(yōu)點，療效可靠。【關鍵詞】腰椎間盤突出癥后路椎間盤鏡手術腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，治療方法分保守治療及手術治療。但傳
2、統(tǒng)后路椎板切除髓核摘除手術對腰椎結構的完整性有不同程度的損害，對腰椎穩(wěn)定性也有一定影響。MED技術是二十世紀九十年代后期發(fā)展起來的治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)新技術，能最大限度地減少創(chuàng)傷，出血少。我院從2002年10月至2010年10月為118例腰椎間盤突出癥的患者實施MED手術，治療效果滿意，現報道如下：1資料與方法1.1一般資料本組病例118例，男78例，女40例，年齡25～60歲，平均42歲，病變節(jié)段：L4-569例，L5～S149例。41.2方法患者常規(guī)俯臥于Wislson手術架上，腹部懸空以避免腹腔靜脈受壓，脊柱屈曲，膝、髖關
3、節(jié)屈曲，以便于操作。連續(xù)硬膜外麻醉或1%的鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉后，在術前定位標記處，切開皮膚，切口長2.0cm，應用入路擴張器，不剝離椎旁肌肉，直到椎板間隙，定位桿固定金屬直管道，安放好內窺鏡光學系統(tǒng)及電視監(jiān)視系統(tǒng)，在電視監(jiān)視下，咬骨鉗在椎板間隙開窗0.8cm×0.6cm，剝離并切除黃韌帶，探查神經根、側隱窩、神經根管、椎間盤突出的大小、部位、破損程度及神經根受壓情況，均清晰可見，電視監(jiān)視下徹底摘除突出的椎間盤，擴大神經根管，松解粘連。并徹底止血，退出直管道，行皮內縫合皮膚。2結果患者術中出血量約30ml～80ml，平均40ml
4、，手術時間50分鐘～100分鐘，平均65分鐘，住院時間4天～10天，平均8天。118例獲得1～8年的隨訪，臨床效果以采用改良MacNab療效評定標準［1］，優(yōu)89例，良23例，可4例，差2例，手術優(yōu)良率94.9%，療效可靠。3討論3.1椎板間隙入路椎間盤鏡下椎間盤切除術（MED）的優(yōu)勢腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因，約有10%～15%的患者最終需要手術治療［2］。傳統(tǒng)的椎間盤手術需剝離強大的椎旁肌群、神經背支功能障礙、腰背肌無力萎縮，術后粘連性網膜炎，硬膜外、神經根周圍瘢痕造成椎管狹窄，后柱結構破壞致后期醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥［
5、3，4］。理想的手術方式應為在保證手術效果的基礎上盡可能減少創(chuàng)傷，又最大限度地維持腰椎的力學穩(wěn)定性，減少術后并發(fā)癥［5］。后路經椎板間隙入路顯微內窺鏡椎間盤切除術（MED）這一“微創(chuàng)”術式能完全達到這一要求。MED優(yōu)點如下［6］：﹙1﹚4微創(chuàng)操作。切口小，僅為2.0cm，無需廣泛剝離椎旁肌肉及韌帶，減少了手術創(chuàng)傷，出血量少，術后恢復快等。﹙2﹚手術的安全性高，療效可靠。術中連接先進的攝像系統(tǒng)，保證術野清晰，使術者能更準確地辨認和保護神經根、硬脊膜；能更精確地完成椎板開窗、神經根粘連的分離、病變髓核組織的摘除和神經根管的擴大。（3）脊
6、椎的穩(wěn)定性好。術中僅少量咬除上位椎板的下緣及下關節(jié)突的內緣，最大限度保護脊椎的后部結構，術后對脊椎的穩(wěn)定性不構成嚴重影響，大大降低術后腰椎不穩(wěn)定引起下腰痛的發(fā)病率。3.2MED的手術適應證MED手術是建立在傳統(tǒng)手術基礎上的，我們認為其適應證與傳統(tǒng)的開窗手術適應證基本一致。它基本上適用于所有類型和不同程度的腰椎間盤突出癥。但對于年齡偏大（超過60歲）、小關節(jié)增生明顯，伴有中央椎管狹窄者，不適宜后路椎間盤鏡系統(tǒng)手術。對椎間盤完全鈣化或曾行手術復發(fā)者，合并有馬尾神經損傷綜合征的中央型突出者，極外側突出者、脊椎結構畸形椎管神經根粘連嚴重者不
7、宜采用。3.3MED手術的注意點﹙1﹚定位要準確。定位準確是手術順利完成的必要保證。術前應仔細閱讀腰椎正側位X線片、CT、MRI片，防止移行椎造成定位錯誤。術中可以通過“C”型臂影像增強機實時監(jiān)控、定位，保證手術定位準確。﹙2﹚術中止血要徹底，以預防術后粘連。術野出血會給手術帶來困難，且積血易造成椎管粘連，術中可以使用雙極電凝徹底止血，是保證術野清晰及預防椎管粘連最有效的辦法。4MED手術開創(chuàng)了腰椎間盤微創(chuàng)手術的新境界，與傳統(tǒng)開放手術比較，創(chuàng)傷明顯減少，即使失敗，也不妨礙開放手術，符合外科發(fā)展的潮流。目前該項技術尚不能完全代替常規(guī)手
8、術，尤其是手術指征需嚴格把握，隨著手術技術的成熟和手術器械的改進，MED手術在脊椎外科領域的應用范圍將會進一步擴大。參考文獻[1]MacNabNegativediscexploration.Ananalysisofthecauseof
