肝硬化腹水治療指南

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1、肝硬化腹水的診療Guidelinesonthemanagementofascitesincirrhosis2011;05;121.簡介2.分類3.形成機制4.診斷5.治療6.預后7.自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）簡介腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。分類國際腹水協(xié)會（Internationalascitesclub）無并發(fā)癥的腹水(unc

2、omplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)分類無并發(fā)癥的腹水腹水沒有感染、低鈉血癥及不伴肝腎綜合征。1級（輕度）。只在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹水。2級（中度）。腹水引起中度腹部對稱性膨隆。3級（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。分類難治性腹水指在沒有攝入前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥物時對限制飲食鈉攝入至88mmol/天和對最大劑量利尿劑（速尿+螺內(nèi)酯）無效應的液體負荷過度。對利尿劑治療不耐受時，腹水也考慮為難治性。利尿劑治療失敗的指針包括很少或沒有體重減輕，并且尿鈉排泄量不夠（＜78mmol/天）。小于10%的肝硬化并發(fā)腹水的患者滿足頑固性腹水

3、的定義標準。利尿劑耐藥型腹水：對飲食限鈉和強化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應用，從而使腹水難以控制。利尿劑導致的并發(fā)癥肝性腦?。号懦渌T發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L形成機制腹水形成的機制有兩個關(guān)鍵因素門脈高壓低蛋白血癥水鈉潴留（腎素-血管緊張素-醛固酮）門脈高壓門脈高壓對腹水的形

4、成至關(guān)重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12mmHg很少發(fā)生腹水，而門腔靜脈分流降低了門脈壓通?？墒垢顾徑?。診斷初始的評估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查初始的評估病史和體格檢查血液化驗：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，避免損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見（<1/1000）。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時間的延長和不同程度的血小板減少。嚴重的血小板減少（<40000）可輸單采血小板以減少出血風險。

5、腹穿步驟腹穿要嚴格無菌，穿刺套管應多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏，應反向臥位2h，穿刺點周圍縫合（最好荷包縫線）。腹水檢查中性粒細胞計數(shù)SBP培養(yǎng)蛋白SA-AG淀粉酶細胞學腹水細胞計數(shù)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進行SBP的篩查。腹水中性粒細胞計數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細胞計數(shù)通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/

6、mm3），其中30％患肝細胞癌，50％無明確病因。腹水培養(yǎng)革蘭染色沒有用處。抗酸桿菌涂片陽性率很低，培養(yǎng)陽性率約50％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽性率僅為40％。腹水蛋白滲出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）通常認為心衰引起的腹水是漏出液而事實上卻很少是這樣。腹水蛋白>25g/l患者高達30％患肝硬化。同時患有肝硬化和結(jié)核性腹水的患者腹水蛋白含量較低。腹水滲出液和漏出液的鑒別滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定

7、量細菌?25g/l感染者可找到細菌<25g/l無致病菌存在細胞數(shù)/mm3>500<100腹水蛋白血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類準確性達97％。SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可診斷胰性腹水。懷疑有胰腺疾病的患者檢查腹水淀粉酶。腹水細胞學檢查7％的腹水細胞學檢查陽性。細胞學檢查診斷惡性腹水的準確率為60-90％。并不是診斷原發(fā)性肝細胞癌所必需的。治療臥床休息限鈉限水利尿劑的使用利尿治療